妊娠合并甲状腺机能亢进

1、甲状腺是人体最大的内分泌腺体，位于甲状软骨下紧贴在气管第三，四软骨环前面，由两侧叶和峡部组成，平均重量成大约20-25g，女性略大略重。当你发现颈部增粗或有肿块时，即使没有什么不适的症状，也应想到是否发生了甲状腺肿大或其他甲状腺疾病。此时应及时去医院就诊。甲状腺相关疾病知识：甲状腺、甲状腺肿大 甲状腺囊肿、甲状腺瘤、桥本氏病、甲状腺炎、（）妊娠合并甲状腺机能亢进妊娠合并甲状腺机能亢进妊娠合并甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)中绝大多数为Grave病，其他包括毒性甲状腺肿及少见的亚急性甲状腺炎、毒性单一腺瘤等。甲状腺功能亢进症(简称甲亢)在妊娠妇女中大约每2000例妊娠有1例合并甲

2、状腺功能亢进症。妊娠合并甲亢对母体的影响最主要的是甲状腺危象一旦发生其死亡率可高达25%。甲亢孕妇应在高危门诊检查与随访，注意胎儿宫内生长速度，积极控制妊高征。基本简介中文名：妊娠合并甲状腺功能亢进 英文名：pregnancy complicating hyperthyroidism    急性甲状腺炎别名：妊娠合并甲状腺功能亢进症；妊娠合并甲状腺机能亢进 正常母体及胎儿的甲状腺功能是胎儿神经-智力发育的重要保证。正常妊娠的激素及代谢变化导致孕妇甲状腺及其相关内分泌发生了一系列生理变化，在充足的碘供应情况下，孕妇的甲状腺功能将在一个新水平达到平衡；若碘缺乏或合并其他病理因素

3、则孕妇可出现一系列甲状腺功能障碍性疾病。 妊娠合并甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)中绝大多数为Grave病，其他包括毒性甲状腺肿及少见的亚急性甲状腺炎、毒性单一腺瘤等。此外还有甲状腺病治疗不当，甲状腺素应用过量造成的医源性甲状腺功能亢进。 发病原因妊娠期间最常见的甲状腺功能亢进的病因有：    毒性甲状腺肿1.毒性弥漫性甲状腺肿。 2.亚急性甲状腺炎。 3.毒性结节性甲状腺肿 4.毒性甲状腺腺瘤。 5.慢性淋巴性甲状腺炎(代谢亢进阶段)。 少见的甲状腺功能亢进的病因有：滋养细胞瘤、甲状腺癌碘甲状腺功能亢进症等。 流行病学： 甲状腺疾病多见于生育年龄妇女，甲状

4、腺功能亢进症(简称甲亢)在妊娠妇女中大约每2000例妊娠有1例合并甲状腺功能亢进症(Mestman1995)。 发病机制毒性甲状腺肿 不同病因所致甲亢有不同病理生理改变。 1.弥漫性毒性甲状腺肿 也称Graves病，是一种自身免疫性疾病占甲亢患者的60%70%，容易发生在有遗传上易感的个体。生育年龄的妇女发病率高。很多妇女是在妊娠前诊断的，以后进入妊娠；也有一部分孕妇，过去有弥漫性毒性甲状腺肿，经治疗基本痊愈或已经完全痊愈后妊娠此类患者多有突眼，故也称恶性突眼性甲状腺肿，这类甲亢妇女妊娠期常需要药物控制病情。此类患者体内存在一种免疫球蛋白抗体，也称甲状腺刺激免疫球蛋白(TSIG或TSAb)，过

5、去称为长效甲状腺刺激素(LATS)可以通过胎盘，它可以引起胎儿和新生儿甲状腺增大和甲亢。在Graves病和桥本病患者中还存在TSH阻断抗体(TSBAb)，当TSBAb为主时Graves病可以出现甲减(Kenneth，1998)，在20世纪90年代有不少报道发现在Graves病孕妇的体内还存在甲状腺刺激素受体的抗体，即促甲状腺素受体的抗体(TRAb)。这种抗体作用于甲状腺上TSH的受体，通过激活三磷腺苷酶加强碘的摄取，引起甲状腺过多的合成T4和T3，使患者发生甲亢。当TSBAb通过胎盘时，可以造成胎儿和新生儿甲减，甲状腺不肿大。TRAb的刺激和阻断抗体不能分开预测(Gallagher，2001)

6、。Graves病孕妇体内的TSI、TRAb为免疫球蛋白IgG分子小，容易通过胎盘，在宫内刺激胎儿的甲状腺目前可以测定母亲TRAb，如果TSAb(TSI)滴度相当高，足以引起胎儿产生高水平的T4、T3时，那么胎儿在宫内可能发生甲亢。相反，如果TSAb阻断抗体TSBAb占优势胎儿也可能发生甲减。如果母亲服用抗甲状腺药物，此药物可通过胎盘，抑制T3T4的产生，二者的平衡决定胎儿甲状腺的功能。Graves病孕妇如果未经合理治疗，胎儿受累后在宫内可以发生甲低、甲亢、胎死宫内、胎儿生长受限早产、死产等并发症新生儿于刚出生后亦可以有广泛自身免疫性疾病表现，如淋巴组织一般性的肥大、血小板减少。新生儿出生后也可

7、以有甲亢表现，如甲状腺肿大伴代谢亢进，多数情况下代谢亢进是暂时的因为TSAb半衰期大约14天，而抗甲状腺药物断绝后，在TSI的作用下，新生儿甲亢症状可持续到出生后15个月。 2.亚急性甲状腺炎 甲状腺合并其他病毒感染。早期阶段甲状腺充血、水肿有多少不等的细胞损伤，因而使甲状腺素逸出到血液循环中，出现暂时性甲亢。病人不存在TSAb，甲状腺活体组织检查有特征性改变，即多核巨细胞肉芽肿病灶，并有淋巴细胞浸润，为甲状腺炎的特点。 3.毒性结节性甲状腺肿及毒性甲状腺腺瘤 在世界上很多缺碘地区，该地区妇女甲状腺可发生单发或多发结节，甲状腺代偿性增生。单发或多发结节性甲状腺肿可以发展成甲状腺毒症，而出现甲亢

8、。缺碘所引起的甲状腺肿或腺瘤，可以进行外源性补充碘治疗而使病情缓解如果由于单个的甲状腺腺瘤有功能亢进也可以考虑手术切除。孕妇合并毒性多发结节性甲状腺肿少见多数孕妇如需手术治疗，尽量延缓到产后进行。 4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 也称桥本氏甲状腺炎，是一种自身免疫性甲状腺炎患者体内有甲状腺自身抗体，包括甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)。甲状腺组织学特征是淋巴细胞浸润，结缔组织形成和腺上皮改变甲状腺增大、质韧、不规则。早期表现甲亢，然后进入甲低，部分患者在代谢亢进时容易误诊为毒性甲状腺肿，因而切除部分甲状腺，病理确诊为淋巴细胞性甲状腺炎待病情后期需要补充甲状腺片。

9、5.滋养细胞疾病 如葡萄胎和绒毛膜上皮癌这些病人血清内-HCG水平很高，对甲状腺刺激作用血清TT4值可较正常人升高1倍临床上可以出现甲亢。当葡萄胎被刮宫清除后，绒毛膜上皮癌手术治愈后血清-HCG水平降低，血清中TT4下降甲亢症状也自然消失。 临床表现典型患者以高代谢症候群甲状腺肿大、突眼为主要表现。本病起病缓慢，常不易确定其发病日期。一般在明确诊断数月以前，已经有甲亢症状存在只有妊娠剧吐孕妇随着恶心呕吐，出    甲状腺肿大现手震颤及心悸等症状而得到及时诊断。最常见的主诉有性格改变、神经过敏，表现为烦躁、容易激动、多言多动多疑、思想不集中或寡言抑郁、心悸(阵发性或持续性)、

10、易倦、畏热(睡眠时较常人盖被少)、体重减轻肠蠕动加强，少数有腹泻日晒后可出现皮肤瘙痒或皮疹。Grave疾病有典型的三联症：甲状腺功能亢进、突眼、胫骨前黏液性水肿此病被认为是具有TSH特异性的自身抗体引起的，此抗体可与TSH受体结合并激活受体。其典型症状是神经过敏、怕热、心悸、出汗、腹泻、体重下降。体格检查可发现典型的体征：突眼、睑反射迟缓、心动过速、震颤、皮肤潮湿和温热、甲状腺肿大可发现甲状腺呈弥漫性对称性增大(23倍于正常)，质从柔软到结实随个体而异，很少有压痛，表面光滑，但不规则或呈叶状结构者亦不少见。偶有在弥漫性增大的腺体中触及孤立结节者。应做进一步检查。可扪及血管震颤及闻及杂音，后两者

11、是甲亢的特异性体征。 由于多汗，皮肤常热而潮，尤以掌心更为明显偶见掌红斑及毛细血管扩张。头发细而脆、易脱落，有的出现裂甲症，指甲远端与甲床分离，即所谓Plummer甲。手及舌有震颤现象有少数病例小腿下段胫骨前处出现局限性黏液性水肿。由于不同程度的肌无力，在坐姿或卧姿时要借助手的力量才能站起来。 心血管功能改变也是最为突出的临床表现之一。常有心动过速，心率常90次/min。静止时外周血管阻力下降，心率增快，心搏量加大，致心排出量增高，收缩压升高，舒张压降低而脉压差增大。心尖搏动范围扩大而有力，心音加强，在心尖部位可闻及收缩期及收缩前期杂音。约10%病人甚至出现心房纤颤。无心脏病的本病孕妇也可发生

12、心衰。 并发症： 妊娠合并甲亢对母体的影响最主要的是甲状腺危象一旦发生其死亡率可高达25%。危象常发生在某些应激状态如分娩、手术(剖宫产)、感染等以后，发病常见于分娩或手术后数小时。临床症状可见高热(40)，与体温不成比例的心动过速，也可发生房颤其他症状可有呕吐、腹痛、腹泻、脱水、以及中枢神经系统方面症状如不安抽搐，以至昏迷。 科学诊断实验室检查 妊娠期甲亢的临床症状与非孕期相同。如甲状腺肿大，心悸心动过速，多汗，怕热，食欲亢进而体重减轻，疲乏，腹泻，手指震颤，甲状腺肿大，突眼等。在早孕时甲亢症状可一过性加重，中晚期较稳定。 有典型症状及体征者，诊断并不困难。实验室检查有助于确诊FT3及FT4

13、    实验室检查是诊断的主要指标，甲亢者明显升高T3，T4及甲状腺结合球蛋白也明显升高。TSH则受抑制而降低。注意：甲亢的某些症状及体征如心动过速，怕热，以及甲状腺部位的收缩期杂音可误为妊娠期的生理现象而被忽视。 鉴别诊断： 应注意与下列疾病加以鉴别。 1.妊娠期单纯甲状腺肿大 尤其孕妇为神经质者，其精神情绪方面的表现与甲亢孕妇极为相似，但脉搏100次/min，脉压差50mmHg(6.7kPa)手心冷，无微小震颤膝反射正常甲状腺肿大不显著，无血管震颤感及杂音可闻，无眼神凝视及突眼。实验室血清检查各项甲状腺功能指标均在妊娠期正常值范围内。 2.亚急性甲状腺炎 (1)甲亢期：

14、为青春期或高龄孕妇妊娠期最常见的甲状腺疾病。病人常有新陈代谢亢进的临床表现，如心悸、怕热、多汗、精神紧张心急易怒、手抖等甲亢表现。血清TT4、TT3FT4、FT3等均有所升高，因而常误诊而给予ATD治疗。但病人常有病毒感染病史、起病急骤、畏寒发热，最富特征的是甲状腺肿大疼痛，肿痛可先从一侧开始，然后扩大至另一侧，继而累及全甲状腺，病变腺体质地坚硬、触痛，在咀嚼、吞咽、转动颈部或低头动作时疼痛加重。血沉明显加速(50100mm/h)。 (2)缓解期：进入缓解期时甲状腺肿痛减轻，血清T4、T3浓度下降。 3.桥本(Hashimoto)病 是甲状腺肿大主要原因之一，常以不明原因心跳、气短、胸闷、四肢

15、无力为主要症状就诊。其甲亢期与本病鉴别极为困难。这两种自身免疫性疾病可同时并存称Hashitoxicosis。桥本甲状腺炎的甲状腺肿较大，质结实，偶有触痛甲亢期间实验室血清检查难以鉴别。可用小针穿刺做细胞学检查，结果准确可靠且简单安全。    表1实验室检查： 下列各项检查结果均高出正常值高限，唯独TSH值下降：血清总甲状腺素(TT4)：68.9210.6nmol/L；血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)：(1.3863.388)nmol/L；游离甲状腺素(FT4)：(32.5±6.5)pmol/L；游离T3(FT3)：(6.011.4)pmol/L；甲状腺素结合球蛋

16、白(TBG)：(2048)mg/L；树脂三碘甲状腺原氨酸摄取比值(RT3U)：0.91.1；TSH：10mU/L；游离甲状腺素指数(FT4I=TT4×RT3U2.2314)：应用FT4I值可以纠正因TB 表1 G量增高而致TT4增高的假象(表1)。 其它辅助检查： 超声检查：采用彩色多普勒超声检查，可见患者甲状腺腺体呈弥漫性或局灶性回声减低，在回声减低处，血流信号明显增加，CDFI呈“火海征”。甲状腺上动脉和腺体内动脉流速明显加快、阻力减低。 对症治疗1.妊娠合并甲亢的处理 (1)孕前：因甲亢对胎儿有一系列不良影响，如确诊甲亢，应待病情稳定13年后怀孕为妥，用药(抗甲状腺药物或放射性

17、碘)期间，不应怀孕，应采取避孕措施。 (2)孕期处理 甲亢孕妇应在高危门诊检查与随访，注意胎儿宫内生长速度，积极控制妊高征。 妊娠期可以耐受轻度甲亢，故病情轻者，一般不用抗甲状腺药物治疗，因抗甲状腺药物能透过胎盘影响胎儿甲状腺功能。但病情重者，仍应继续用抗甲状腺药物治疗。在妊娠中    丙硫氧嘧啶、后期抗甲状腺药物剂量不宜过大，一般以维持母血TT4水平不超过正常上限的1.4倍为度，可有轻度甲亢。1.4倍正常上限时才用抗甲状腺药物。抗甲状腺药物中，丙硫氧嘧啶不但可阻断甲状腺激素合成，且阻断T4在周围组织中转化成发挥效能的T3，使血清T3水平迅速下降。常用丙硫氧嘧啶150300

18、mg/d，或甲巯咪唑(他巴唑)1530mg/d，甲亢控制后逐渐减量。在预产期前23周不用药，或使用控制甲亢的最小有效量。丙硫氧嘧啶用量每天保持在200mg以下甲巯咪唑在20mg以下胎儿发生甲状腺肿的可能性极小对于在应用抗甲状腺药物治疗中是否加用甲状腺素的问题有争议，因甲状腺素不易通过胎盘，使用后反而加大抗甲状腺药物的剂量但联合应用能消除由于抗甲状腺药物引起的甲状腺功能减退和预防胎儿由于抗甲状腺药物的影响发生甲状腺功能减退或甲状腺肿大。由于抗甲状腺药物能迅速通过胎盘影响胎儿甲状腺功能有主张在抗甲状腺药物治疗后行甲状腺次全切除术并取得良好效果，但目前一般意见认为妊娠期应避免甲状腺切除术，因妊娠期甲

19、亢手术难度较大，术后母体易合并甲状腺功能减退甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤，并且手术易引起流产和早产。 受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)的应用：剂量1020mg，3次/d。普萘洛尔对甲亢孕妇是一种有效的治疗药物，能缓解由于过多的甲状腺激素引起的全身症状。普萘洛尔作用较快，效果较好，适用于甲亢危象和施行紧急甲状腺手术的快速准备。但受体阻滞剂在早期心力衰竭或代谢性酸中毒病人中会促使急性心力衰竭，在全身麻醉下会引起严重低血压，长期应用普萘洛尔可使子宫肌肉张力增高，导致胎盘发育不良以及胎儿宫内发育迟缓，故在妊娠期甲亢中不宜作为首选药物。 产科处理：妊娠合并甲亢治疗得当妊娠能达足月，经阴道分娩和得到活婴。甲

20、亢不是剖宫产的指征，妊娠合并重度甲亢，早产和围生儿的死亡率较高，并有胎儿生长受限的可能，故孕期要加强对甲亢的观察和控制，定期随访胎儿胎盘功能和防止早产。 产褥期处理：产后甲亢有复发倾向，产后宜加大抗甲状腺药物剂量关于产后哺乳问题，虽抗甲状腺药物会通过乳汁影响婴儿甲状腺功能，但应结合产妇病情的严重程度以及服用抗甲状腺药物的剂量来考虑是否哺乳。 甲状腺危象的处理：妊娠期甲亢未控制而停止抗甲状腺药物治疗行产科手术、产后感染和产后流血会诱发甲状腺危象，如不及时治疗可发生高热、频脉、心力衰竭、失神、昏迷。治疗应给以大量抗甲状腺药物如丙硫氧嘧啶或甲硫氧嘧啶，每次100200mg，每6小时1次口服；甲巯咪唑或卡比马唑(甲亢平)1020mg每6小时1次口服。神志不清不能口服者，可经鼻饲管注入。口服复方碘溶液，每天30滴左右。普萘洛尔2040mg，每46小时1