肝胆管结石伴胆管狭窄的肝段肝切除与非肝段肝切除的疗效比较

1、    肝胆管结石伴胆管狭窄的肝段肝切除 与非肝段肝切除的疗效比较        目的探讨肝段肝切除和非肝段肝切除两种常用的联合手术治疗肝胆管结石伴狭窄的效果。方法对1983年6月1993年6月手术治疗的肝内胆管结石105例进行分析，其中双侧、左侧及右侧肝内胆管结石分别为57例(54.3%)、39例(37.1%)、9例(8.6%)，合并肝内胆管狭窄70例(66.7%)。全部病例分为两组：前5年一组50例，采用非肝段肝切除联合手术治疗(下称非肝段切除组)；后5年一组5

2、5例，采用肝段肝切除联合手术治疗(称肝段切除组)。结果90例随访210年，肝段切除组优良46例(92%)，非肝段切除组失访15例，优良32例(80%)。肝段切除组较非肝段切除组术后残石率低(8%25%,P0.05)；症状复发率低(14%35%,P0.05)；再手术率低(0%12.5%,P0.05)。结论肝段肝切除的联合手术能有效降低术后残石发生、症状复发和再手术率，是当前治疗肝胆管结石伴狭窄的首选术式。关键词胆结石胆管疾病肝切除术 Clinical results of surgical treatment with or without hepatic segmentectomy in pa

3、tients suffering from intrahepatic cholelith complicated by bile duct stricture Xia Cunshou,Gao Huiqing,Xia Yang,et al.Department of Surgery,Second People's Hospital,Yancheng 224002.ObjectiveTo evaluate the effects of surgical treatment with or without hepatic segmentectomy in patients with intr

4、ahepatic cholelith complicated by bile duct stricture.Method105 cases of intrahepatic cholelith with bile duct stricture admitted from June 1983 to June 1993 were reviewed.Among them bilateral hepatic cholelith,left cholelith and right cholelith were found in 57(54.28%),39(37.14%) and 9(8.57%),respe

5、ctively.Seventy cases were complicated by bile duct stricture.Patients (50 cases) admitted during the first 5 years were treated without hepatic segmentectomy,and those (55 cases) admitted during the recent 5 years with hepatic segmentectomy. Results A total of 90 cases were followed up from 2 to 10

6、 years.Good to excellent result was found in 46 cases (92%) in the second group while it was only 80% (32 cases) in the first group.The rate of residual stone,symptom recurrence,and rate of reoperation was 8% vs 25% (P<0.05),14% vs 35% (P<0.05),and 0% vs 12.5 (P<0.05),respectively.Conclusio

7、nIn cases of intrahepatic cholelith complicated by bile duct stricture surgery combined with hepatic segmentectomy should be the therapy of choice.Key wordsCholelithiasisBile duct diseases Hepatectomy肝内胆管结石的外科治疗虽然有多种方式，但主要为肝段(叶)肝切除与非肝段肝切除联合手术两类。目前越来越多的人主张采用前者。我们自1983年6月1993年6月，共收治肝内胆管结石伴狭窄105例，分别采用肝

8、段肝切除和非肝段肝切除联合手术。现报告如下。资料与方法1.病例选择：诊断方法和标准按1983年全国肝内胆管结石专题讨论会制定的标准。凡经B型超声、经皮肝穿刺胆管造影、T管造影和手术探查证实有肝内胆管结石伴狭窄者。2.一般资料：全组105例，男39例、女66例，年龄1471岁，中位年龄40.5岁。病程140年，病史10年以上45例(42.8%)。有胆管炎病史者49例(46.7%)。3.分组：本组资料可比性较强，所有病例均由本文第一作者主持手术。前5年非肝段切除组50例，采用非肝段切除联合手术治疗。后5年肝段切除组55例，采用以肝段切除为主的联合手术。两组肝内胆管结石伴狭窄的病情基本相同。4.手术

9、方法：肝段切除组：本组切除病变肝段55例(表1)，肝断面胆管与肝门部胆管联合切开取石；肝内外胆管与空肠大口径行Roux-en-Y吻合29例；T管或U管支撑引流50例。表155例肝段切除情况肝内胆管结石部位例数切除部位(段)、双侧321142762左侧1918-1-右侧4-4     非肝段切除组：肝内外胆管广泛切开取石50例；肝内外胆管与空肠大口径行Roux-en-Y吻合15例；T管引流35例；U管引流15例。伴1级、2级肝胆管狭窄者均做切开成形。术后有残石者冲洗引流管并加服中药排石。 结果1.手术情况：肝段切除组平均手术时间2.8小时、输血量350 m

10、l、住院21天。非肝段切除组平均手术时间3.1小时、输血量500 ml、住院28天。肝段切除联合手术操作容易，手术时间较短，失血量少，有时可以不输血。而非肝切除组必须做肝内胆管的广泛解剖，手术操作复杂，费时间，失血多。2.术后并发症：术后并发症肝段切除组11例(12.72%)，其中切口感染6例、轻度胆瘘4例、腹水1例，均经非手术治愈。术后并发症非肝段切除组19例(38%)，其中急性化脓性胆管炎3例、胆汁性肝硬变合并上消化道出血3例、切口感染7例、胆瘘膈下感染3例、肝功能衰竭3例。肝段切除组无手术死亡。非肝段切除组术后一个月内死亡3例(6%)，死于肝内胆管残留结石伴急性梗阻性化脓性胆管炎、多器官

11、功能衰竭。两组术后并发症发生率及病死率比较，差异无显著意义(P0.05)，但非肝段切除组术后并发症严重。本组90例随访210年，其中肝段切除组50例、非肝段切除组40例(15例失访)。术后残石、症状复发和再手术率肝段切除组明显低于非肝段切除组，差异有显著意义(P0.05)(表2)。表2两组术后残石、症状复发及再手术情况组别例数残石例数症状复发例数再手术例数肝段切除组50470非肝段切除组4010145P值0.050.050.05     3.疗效：按黄志强标准1评定，肝段切除组：优良46例(92%)、差4例(8%)；非肝段切除组：优良32例(80%)、差

12、8例(20%)。 讨论一、肝段肝切除是联合手术的基础肝内胆管结石的病变具有严格的节段性分布特点。外科治疗必须以解除梗阻、去除病灶和畅通引流为原则。1957年黄志强首先提出用肝叶切除术有计划地治疗肝内胆管结石2。为彻底切除病灶尽可能保留正常肝组织，又提出有计划地做肝段或次肝段的肝切除以提高治疗效果3。此后全国肝叶(段)切除的病例逐年增加，手术效果不断提高。1995年蔡景修报道749例肝胆管结石的手术中，肝叶肝切除术373例(49.8%)，肝叶段肝切除组与肝叶肝切除加胆管空肠吻合组的优良率分别为92.8%和90.62%4。1997年黄志强报道肝叶肝切除组效果最好，优良率为91.16%5。本组肝段肝

13、切除为52%，其中双侧和右侧肝内胆管结石为65.4%，肝段切除和、段联合切除占21.8%，优良率92%。可见肝段肝切除在联合手术中的作用。二、肝段肝切除联合手术是降低术后残石、症状复发及再手术的关键本组结果显示，手术效果与手术方式有密切关系。肝段肝切除组较非肝段肝切除组术后残石率低(8%25%,P0.05)、症状复发率低(14%35%,P0.05)、再手术率低(0%12.5%,P0.05)。非肝段切除组发生术后残石10例，位于左叶胆管7例、右叶胆管3例。再次手术5例。本组2例术后7年再手术时，胆总管内有死蛔虫一条、肝内外结石数枚。肝段肝切除联合手术的优点：(1)彻底去除病灶，切除了充满结石、纤维化萎缩、多发性小脓肿及末梢胆管狭窄的肝段。(2)彻底解除梗阻，通过左外叶和右前叶切除断面的扩大，胆管与肝门部狭窄胆管联合切开，直视下清除“盲区”的结石，如左内叶、右后叶和尾状叶的胆管结石，有效地预防结石残留。(3)建立通畅的引流，切除中央部肝段，使右前叶胆管、右肝管、左肝管和左外叶胆管联合切开，形成胆管盆，与空肠大口径行Roux-en-Y吻合。本组资料显示，肝段(叶)肝切除联合手术是目前治疗肝内胆管结石首选术式。本组病例尚少，远期疗效有待进一步研究。参考文献1黄志强.肝内胆管结石手术方法的选择.实用外科杂志，1994，14：136.2黄志强，马霄.肝部分切