颈2背根成熟版东林ppt课件

1、颈颈2背根神经节脉冲射频术背根神经节脉冲射频术深圳市第六人民南山医院疼痛科深圳市第六人民南山医院疼痛科广东医学院疼痛学教研室广东医学院疼痛学教研室熊东林熊东林 ccpdtIndication & Contraindication 颈源性头痛颈源性头痛 枕神经痛枕神经痛 带状疱疹及疱疹后神经痛带状疱疹及疱疹后神经痛 紧张性头痛紧张性头痛 寰枢关节紊乱综合征寰枢关节紊乱综合征 肿瘤引起的枕部疼痛肿瘤引起的枕部疼痛 凝血功能妨碍，感染，不协作者。凝血功能妨碍，感染，不协作者。颈源性头痛定义颈源性头痛定义 颈源性头痛是指由颈椎或颈部软组织的器质性或颈源性头痛是指由颈椎或颈部软组织的器质性或功能性病损所

2、引起的以慢性、单侧头部疼痛为主功能性病损所引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要表现的综合征。要表现的综合征。 疼痛表现为牵涉痛。疼痛表现为牵涉痛。病病 因因 有菌或无菌性炎症：高位椎间盘炎、高位颈椎退变所致的有菌或无菌性炎症：高位椎间盘炎、高位颈椎退变所致的小关节韧带、肌筋膜炎症。小关节韧带、肌筋膜炎症。 肿瘤：后颅窝肿瘤、高位颈椎肿瘤肿瘤：后颅窝肿瘤、高位颈椎肿瘤 外伤：挥鞭伤、高位颈椎骨折脱位外伤：挥鞭伤、高位颈椎骨折脱位 先天或后天畸形先天或后天畸形 其他：如神经卡压其他：如神经卡压颈源性头痛的临床特征颈源性头痛的临床特征多为单侧头痛；多为单侧头痛；疼痛首发于颈部，随之至同侧的额、颞及眶部；

3、疼痛首发于颈部，随之至同侧的额、颞及眶部；呈钝痛或胀痛，以额颞、眼眶部为重；呈钝痛或胀痛，以额颞、眼眶部为重；间歇性发作，劳累加重，后期可继续发作；间歇性发作，劳累加重，后期可继续发作；颈部活动、不良姿态及按压颈部活动、不良姿态及按压C1-3C1-3所支配区域可诱发；所支配区域可诱发；颈部生硬，活动受限，可伴有同侧肩及上肢痛；颈部生硬，活动受限，可伴有同侧肩及上肢痛；其他相关病症和体征，如恶心、呕吐、畏光、视力模糊、其他相关病症和体征，如恶心、呕吐、畏光、视力模糊、流泪、声音恐惧、眩晕等。流泪、声音恐惧、眩晕等。 诊断规范诊断规范I 颈部病症和体征 ：i 以下情况, 头痛病症加重:(1) 颈部

4、活动和(或) 头部维持于非常规体位时。(2) 在头痛侧的上颈段或枕部压迫时, 头痛病症加重。(ii) 颈部活动受限(iii) 同侧的颈、肩或上肢呈非根性疼痛, 或偶有上臂的根性痛病症。II 诊断性麻醉阻滞: 可明确诊断, 这在科研中必不可少III 头痛发生于单侧, 不转移 影像学检查颈椎至少符合以下一项：影像学检查颈椎至少符合以下一项： 前屈后伸位异常前屈后伸位异常 曲度异常曲度异常 骨折、先天异常、骨肿瘤、类风湿性关节骨折、先天异常、骨肿瘤、类风湿性关节炎或其他疾病。炎或其他疾病。诊断根据诊断根据The Cervicogenic Headache International Study Gr

5、oup，HIS会聚实际会聚实际支配后枕部区域的枕大神经、枕小神经及耳支配后枕部区域的枕大神经、枕小神经及耳大神经，其低级中枢是高位颈髓后角。大神经，其低级中枢是高位颈髓后角。支配其他头部区域是由三叉神经和面神经、支配其他头部区域是由三叉神经和面神经、舌咽神经及迷走神经的躯体觉得传入纤维舌咽神经及迷走神经的躯体觉得传入纤维共同支配，其低级中枢是三叉神经脊束核。共同支配，其低级中枢是三叉神经脊束核。三叉神经脊束核可下降至三叉神经脊束核可下降至C1、C2 节段，其节段，其尾侧可达尾侧可达C3 节段，与高位颈髓后角相连，节段，与高位颈髓后角相连，二者被二者被“合称为合称为 三叉颈神经核。三叉颈神经核。

6、枕神经痛枕神经痛 疼痛性质及时间: 猛烈的烧灼样或针刺样疼痛,时间是短暂的。 部位及范围: 在头的后枕部,沿着枕神经分布范围，有时放射到前额部。 诱发要素: 常由受凉、潮湿、劳累、不良姿态的睡眠等要素诱发。枕神经痛的诊断根据枕神经痛的诊断根据 疼痛的特点和部位疼痛的特点和部位 青壮年好发；女性容易患病；常单侧发病，亦青壮年好发；女性容易患病；常单侧发病，亦可两侧；位于枕部和后颈部，常向头顶和前额部可两侧；位于枕部和后颈部，常向头顶和前额部放散，有时还可累及耳颞部；疼痛程度轻重不等，放散，有时还可累及耳颞部；疼痛程度轻重不等，多为中等度疼痛；性质多为电击样串痛，也可为多为中等度疼痛；性质多为电击

7、样串痛，也可为刀割样阵发性疼痛或跳痛。刀割样阵发性疼痛或跳痛。 诊断性阻滞：诊断性阻滞： 有效，但易反复。有效，但易反复。常见头痛的治疗方法常见头痛的治疗方法 病因治疗病因治疗 药物治疗药物治疗 神经阻滞神经阻滞 射频治疗射频治疗 神经调理术神经调理术 神经电刺激术神经电刺激术早期治疗中、晚期治疗周围神经疼痛外科的治疗目的周围神经疼痛外科的治疗目的背景背景 对于从枕部到头顶范围的疼痛，不论何种缘由引对于从枕部到头顶范围的疼痛，不论何种缘由引起，常规星状神经节阻滞，枕部神经阻滞，部分起，常规星状神经节阻滞，枕部神经阻滞，部分痛点注射等治疗手段，其效果多为暂时性。痛点注射等治疗手段，其效果多为暂时

8、性。 相反，采用相反，采用C2C2脊神经节脉冲及阻滞，多显示良好脊神经节脉冲及阻滞，多显示良好疗效，而且是有能够获长期治疗效果的最有效的疗效，而且是有能够获长期治疗效果的最有效的方法。方法。C2脊神经节解剖脊神经节解剖 C2脊神经根从外侧寰枢关节的内侧穿过硬脊神经根从外侧寰枢关节的内侧穿过硬膜，然后在关节后面斜向下行膜，然后在关节后面斜向下行 C2脊神经根非常短，约脊神经根非常短，约511mm，即分为，即分为前支和后支前支和后支 C2脊神经节解剖上位于外侧寰枢关节后面脊神经节解剖上位于外侧寰枢关节后面内侧中部的固定位置上内侧中部的固定位置上C2脊神经节解剖脊神经节解剖 C2窦椎神经支配后枕窝的

9、硬膜内侧寰枢关窦椎神经支配后枕窝的硬膜内侧寰枢关节及十字韧带节及十字韧带 C2前支支配外侧寰枢关节，椎体前肌和胸前支支配外侧寰枢关节，椎体前肌和胸锁乳突肌等锁乳突肌等 C2后支支配大的上颈部肌肉如大半棘肌，后支支配大的上颈部肌肉如大半棘肌，头最长肌，头板状肌等头最长肌，头板状肌等C2DRG位置关系方式图位置关系方式图C2DRG的解剖表示图的解剖表示图g:C2脊神经节；脊神经节；PAA：寰椎后弓；：寰椎后弓；TP: C1横突；横突；VA：椎动脉；：椎动脉；Vr:C2前前支支; dr:C2后支后支;gon: 枕大神经枕大神经; ton:第三枕神经第三枕神经; aj:侧寰构关节侧寰构关节; ds:硬

10、脊膜囊硬脊膜囊;g:C2脊神经节脊神经节C2背根神经节解剖图背根神经节解剖图G:C2脊神经节；脊神经节；PA：寰椎后弓；：寰椎后弓；AR：C2神经前支；神经前支；V：椎：椎动脉；动脉；PR：C2神经后支；神经后支；AP1、2：寰枢关节：寰枢关节寰椎与枢椎寰椎与枢椎寰枢关节紊乱寰枢关节紊乱寰枢关节寰枢关节CT寰枢关节与椎寰枢关节与椎A关系关系寰枢关节与椎寰枢关节与椎A关系关系椎椎A颈颈2椎弓根内侧缘标志椎弓根内侧缘标志C2背根神经节与枕大、枕小神经、椎动脉之间的位置关系穿刺方法穿刺方法 患者颈后备皮至少至枕后隆突，患者颈后备皮至少至枕后隆突，在在X线透视台上采取俯卧位，线透视台上采取俯卧位，在胸

11、部和前额部垫枕在胸部和前额部垫枕 穿刺前在穿刺前在X线透视下先取规范线透视下先取规范正位片，找到正位片，找到“八字胡，再将八字胡，再将其调整为显示最清。其调整为显示最清。 亦可调整亦可调整X线入射筒向头倾线入射筒向头倾斜斜1020度开口位看到寰枢度开口位看到寰枢关节后面关节后面X线下定位线下定位 C2脊神经节是位寰枢关节中点稍内侧，穿脊神经节是位寰枢关节中点稍内侧，穿刺以椎弓间隙后方进入，采取前后为透视，刺以椎弓间隙后方进入，采取前后为透视，以防损伤脊髓及椎以防损伤脊髓及椎A 侧位透视时椎弓间隙象一间屋，两面平侧位透视时椎弓间隙象一间屋，两面平直直“墙为墙为C2，C3棘突，腹侧像两面倾斜棘突，

12、腹侧像两面倾斜的的“屋顶图象，侧位进针深度为屋顶图象，侧位进针深度为“房梁房梁的中点的中点穿刺方法穿刺方法穿刺方法穿刺方法“房梁房梁的中点的中点几种穿刺针的对比几种穿刺针的对比弯钝针的优点弯钝针的优点 利用弯头的优势调整进针方向，使穿刺简单化，利用弯头的优势调整进针方向，使穿刺简单化，便于到达目的点。便于到达目的点。 以推开组织的方式推进，特别在血管、神经部位以推开组织的方式推进，特别在血管、神经部位穿刺损伤小，需借助外套管针穿刺进针。穿刺损伤小，需借助外套管针穿刺进针。 利用弯头的优势，使治疗范围扩展，防止直针多利用弯头的优势，使治疗范围扩展，防止直针多次穿刺呵斥的损伤。次穿刺呵斥的损伤。关

13、于弯、钝针技术在颈关于弯、钝针技术在颈2脊神经脊神经节阻滞及射频中的运用节阻滞及射频中的运用脉冲射频脉冲射频 给予取予觉得及运动刺激，频率给予取予觉得及运动刺激，频率50Hz小于小于0.5V，出现放散，确定位置正确，用出现放散，确定位置正确，用42度以下脉冲射频度以下脉冲射频治疗，两周期治疗，两周期 ,每周期每周期24分钟分钟脉冲射频的治疗原理脉冲射频的治疗原理 脉冲射频对神经无破坏性影响，较延续射频平安，脉冲射频对神经无破坏性影响，较延续射频平安，但镇痛机理尚不明确。有学者以为针尖周围构成但镇痛机理尚不明确。有学者以为针尖周围构成较高的电磁场，出现生物学效应。电较高的电磁场，出现生物学效应。

14、电 广二医院对背根节脉冲射频实验研讨显示背根节广二医院对背根节脉冲射频实验研讨显示背根节SPSP程度下调和脊髓程度下调和脊髓SPSP程度上调，能够经过背根节程度上调，能够经过背根节外周突抑制周围神经外周突抑制周围神经C C纤维损伤性传入和刺激背根纤维损伤性传入和刺激背根节中枢突激活脑干下行抑制系统产生镇痛作用。节中枢突激活脑干下行抑制系统产生镇痛作用。化学化学標準射頻損毀方式振幅脈衝射頻損毀方式振幅冷卻時間ON標準射頻損毀方式與脈衝射頻損毀方式標準射頻損毀方式與脈衝射頻損毀方式 在達到在達到4242C C時有不同的振幅時有不同的振幅脈衝射頻損毀方式脈衝射頻損毀方式理想的射頻電極針置放理想的射頻

15、電極針置放 - 垂直於目標神經垂直於目標神經Emax = VmaxroEmax = Vmaxro r2 r2阻滞阻滞 射频终了后，透视下注入小于射频终了后，透视下注入小于1ml非离型造影剂，非离型造影剂，察看有无造影剂进入血管及蛛网膜腔，及确定针察看有无造影剂进入血管及蛛网膜腔，及确定针尖在神经节神经根内尖在神经节神经根内 缓慢注入缓慢注入1%利多卡因及激素共利多卡因及激素共1ml，我们运用得，我们运用得宝松，拔出穿刺针压管宝松，拔出穿刺针压管5分钟，分钟， 阻滞终了后，第阻滞终了后，第2颈神经支配区域的皮肤感颈神经支配区域的皮肤感 觉低觉低下，自发痛和压痛消逝或减轻下，自发痛和压痛消逝或减轻

16、并发症并发症 局麻药误入血管：出现局麻药中毒局麻药误入血管：出现局麻药中毒 局麻药误入鞘内：出现全脊麻局麻药误入鞘内：出现全脊麻 激素误入血管：混旋液可脑血栓塞激素误入血管：混旋液可脑血栓塞 激素误入鞘内：混旋液可至神经损伤激素误入鞘内：混旋液可至神经损伤 枕部一过性皮肤觉得减弱枕部一过性皮肤觉得减弱C2DRG阻滞或射频的本卷须知阻滞或射频的本卷须知 后枕部备皮后枕部备皮 需掌握颈枕部的解剖需掌握颈枕部的解剖 进针点的选择不内不外，内侧不能超椎进针点的选择不内不外，内侧不能超椎弓根内侧缘，外侧不能超出小关节外侧缘弓根内侧缘，外侧不能超出小关节外侧缘 并发症的预防并发症的预防带状疱疹神经痛带状疱

17、疹神经痛 男，男，48岁，右枕部疼痛伴皮疹岁，右枕部疼痛伴皮疹40余，余，VAS 评分评分8分，诊断带状疱疹神经痛，行右侧颈分，诊断带状疱疹神经痛，行右侧颈2脊神经背根节射脉冲射频加阻滞治疗，术脊神经背根节射脉冲射频加阻滞治疗，术后疼痛消逝，痊愈出院。后疼痛消逝，痊愈出院。 发生在其它部位疱疹，我们亦采取脊神经发生在其它部位疱疹，我们亦采取脊神经阻滞，效果不错，但没疼痛消逝，能否是阻滞，效果不错，但没疼痛消逝，能否是加用了脉冲治疗？能否是在节上治疗？加用了脉冲治疗？能否是在节上治疗？病例病例1至此仍有病人效果不佳至此仍有病人效果不佳Why？疼痛复发怎样办？疼痛复发怎样办？可否行可否行C2背根神经节射频热凝术？背根神经节射频热凝术？有文献给予参考：有文献给予参考：C2背根神经切断术后，背根神经切断术后，95%患者表示疼痛明患者表示疼痛明显减轻显减轻3个月内，但个月内，但65%患者表示在患者表示在12个月后疼痛有所恢复。个月后疼痛有所恢复。长期随访阐明，术后评分优良、普通、差的长期随访阐明，术后评分优良、普通、差的比例为比例为20%、40%、40%。故此，应该谨慎对待与其作用类似的故此，应该谨慎对待与其作用类似的C2C2背根射背根射频热凝术。频热凝术。Acar F, Miller J, Golsh