母婴许可证申请表

1、广州市番禺区卫生局母婴保健技术服务执业许可办事项目公开表公开项目内容办事项目名称母婴保健技术服务执业许可办事依据中华人民共和国母婴保健法和母婴保健法实施办 法、广东省母婴保健管理条例、卫生部母婴保 健专项技术服务许可及人员资格管理办法以及省卫生 厅印发广东省母婴保健技术服务项目审批管理办法 的通知（粤卫200346号）办理条件一、符合广州市医疗保健机构设置规划；二、取得医疗机构执业许可证；三、符合卫生部母婴保健专项技术服务基本标准（结扎和终止妊娠手术）或广东省助产技术服务基本条件（助产技术服务）；四、符合审批机关规定的其他条件。办理程序一、申请申请从事助产技术服务、实施医学上有需要的终止妊娠

2、与结扎手术的医疗保健机构须向区卫生局防保科提出申 请。二、受理审批机关在收到申请之日起5个工作日内完成材料审 核，对报送材料符合要求者予以受理，发出母婴保健 技术服务执业许可申请回执。对不予受理的应书面说 明理由。三、审批审批机关在发出回执之日起20个工作日内组织8-10 人的“母婴保健技术服务评估专家组”（包括卫生行政 管理、临床和保健等三方面专家），按照母婴保健技 术服务基本标准对申请单位进行现场评估论证，做出 评估报告。审批机关根据评估报告进行审核，经审核合 格的，发给母婴保健技术服务执业许可证；对审核不合格的应书面说明理由。办理期限及服务承诺受理申请后20个工作日内办事需提交材料目录一

3、、母婴保健技术服务执业许可申请表；二、母婴保健技术服务执业许可登记书，经主管行 政机关签者同意申请意见；二、医疗机构执业许可证及其副本；四、有关人员的医师执业证书或护士执业证书 和母婴保健技术考核合格证书；五、审批机关规定的其他材料。申请书（表格）名称（附示范文本）一、母婴保健技术服务执业许可申请表二、母婴保健技术服务执业许可登记书联系电话办公地址番禺区卫生局防保科投诉电话投诉处理时限接到对经办公务员的投诉后，在 5个工作日内进行 调查核实并予答复，遇复杂情况适当延后。备注中华人民共和国卫生监督文书母婴保健技术服务执业许可证申请书申请单位申请日期中华人民共和国卫生部制母婴保健技术服务职业许可申

4、请表被申请机关:申请单位： 地址机构类别：所有制形式：申 请 技 术 服 务 项 目婚前医学检查结扎手术、终止妊娠手术产前诊断遗传病诊断其他提交文件目录：（1）医疗机构执业许可证影印件及副本；（2） 有关医师的母婴保健技术考核合格证书；（3）（4）（5）申请单位：（章）年月日表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书章）申请单位法定代表人 （章）登记号机构性质申请日期 年 月 日批准文号 字（ ） 第 号中华人民共和国卫生部制表 2-1填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2、医疗机构代码按照卫统发 （1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法

5、 行）和补充规定的有关规定填写。3、附表 22 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表 22 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表 22 服务对象填写要求同 4。6、附表 2 2 法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗 保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、附表2 3在科室设置情况表的内用划“V”方式填报。8、附表 23 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所 列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必 填报。9、附表2 4

6、在每项空格中填写相应项目的人数。10、附表2 4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术合格证 书的医疗保健技术人员。11、附表2 5设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设 备标准，逐项填写。表2 2医疗保健机构简况机构名称机构评审批准登记：级等登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇） 属（8）村属（9）其他（ ）主管单位名称服务对象（1 ）社会

7、（2 ）内部（3 ）境外人员（4 ）社会+境外人员 （ ）机构地址电话传真邮政编码口口法疋 代 表 人姓名性别 男女主 要 负 责 人姓名性别 男女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数备注表2 3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“V”"代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01.妇女保健科 06.内科01.01青春期保健01.03围产期保健 07.外科01.04更年期保健01.05妇女心理行为 08.眼科01.06妇女营养01.07女职工职业保健 09耳鼻喉科02.儿童保健科 10.口腔

8、科02.01集体儿童保健02.02儿童生长发育 11.皮肤科02.03儿里营养02.04儿童心理行为 12.精神科02.05儿童五官保健 13.传染科02.06儿童康复 14.麻醉科（手术室）02.07其他 15.医学检验科 15.01常规检验03.婚检专科 15.02生化检验03.01男性婚检 15.03内分泌检验03.02女性婚检 15.04临床免疫 15.05遗传检验：细胞检验04.妇产科分子检验04.01妇科 15.06其他04.02产科04.03计划生育 16.病理科04.04内分泌04.05生殖健康 17.医学影像科04.06其他 17.01X线诊断专业 17.02超声诊断专业05

9、.儿科 17.03心电诊断专业05.01新生儿急救 17.04脑电及脑血流图诊断专业05.02小儿传染病 17.05神经肌肉电图专业05.03小儿消化 17.06其它05.04小儿呼吸05.05小儿心脏病 18.中医科05.06小儿肾病05.07小儿血液病 19.其他05.08小儿神经病学05.09小儿内分泌05.10小儿遗传病05.11小儿免疫05.12小儿营养不良性疾病防治05.13其他职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女 保健 科主任医师副主任医师主治医师住院医师医士儿童 保健 科主任医师副主任医师主治医师医师医婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士妇产科主任医师副主任医师主

10、治医师医师医士助产士儿 科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主治医师医师医士医 技科 室主任技师副主任技师主管技师技师技术员技理专业主任护师副主任护师主治护师护师护士护理员表2 5母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有(数)产前诊断、遗传病诊断设备有(数)(1)妇科检杳台、检杳床(1) B型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜设备(3)听诊器、血压、体重 计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱项(4)化验和X光机辅助设 备(4)普通电冰箱、普通离心机目(

11、5)其它(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引 器名终止妊娠、结扎手术设备有(数)(6)超净工作台称(1)手术床、器械台、柜(7)大容量普通、台式咼速离心 机(2)负压吸引器、冲洗设 备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱(3)照明灯、紫外线消毒 灯(9)低压、高压电泳仪(4)常用消毒药品或制剂(10)恒温水浴摇床、恒温震荡 器(5)必备抢救设施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手术包(12) PCR热循环仪、液体混合 器(7)供血、配血、输血设 备(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏 器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(9 )消毒设施(高压灭菌 锅)(15)紫外分光、荧光分光光度 计(10)有关检验等辅助设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其它注：栏目不够请另附页表2 6提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴 保健技术 服务执业 许可登记 提交的文 件、证件 名 称上级主管部门签署意见年月日（章）表2-7审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日表2-8核准登记事项登记号（医疗机构）：医疗保健机构类别：名称地址：邮编：口口法定代表人（主要负责人）：所有制形式服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：表2-9核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领人