内分泌PBL教案

1、第一部分第一部分 概况概况患者，女性，36岁，因“发现颈前肿大伴心悸、多汗5年”而就诊。问题：1你能从上述情况中找到哪些关键信息？2你还想了解患者的哪些信息来帮助你进一步判断？第二部分第二部分 病史采集情况病史采集情况患者既往体健，否认家族性甲状腺疾病史。无头、颈部放射治疗史。5年前发现颈前肿大，逐渐增大伴心悸、多汗、进食增多及手抖。查体：神清，颈部淋巴结未触及肿大，甲亢面容，甲状腺II度大，左叶上极似可及一结节。甲状腺上极可闻及血管杂音，未及震颤。HR 104 次/min，律齐，S1亢进，股动脉枪击音(+)，手抖(+)。医生开了一些初步的辅助检查，并嘱咐待结果出来后，下午继续来门诊复诊 第二

2、部分第二部分 病史采集情况病史采集情况问题：1颈前肿大的可能原因有哪些？2通过进一步的询问病史和体格检查，你现在认为最可能的诊断是什么？ 3为了明确你的诊断，下一步你还想做哪些辅助检查？第二部分第二部分 检查结果检查结果甲功：TT3 7.72 nmol/L， TT4 260 nmol/L，TSH 0.01 mIU/L，甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体均高于正常。131I摄取率：3h 48%，24h 82%甲状腺彩超：双侧甲状腺弥漫性肿大，实质内血流弥漫增强，左叶可见一低回声结节，边界不清，内部有细小强光点，后伴有声影。双颈部未见肿大淋巴结。甲状腺核素显像检查甲状腺吸锝功能增高，左叶有一“

3、冷结节”。第二部分第二部分 检查结果检查结果问题：1. 从患者的辅助检查结果中，你发现了什么？现在你对患者的诊断是什么？你是否还想做下一步的辅助检查？2. 你对患者采取何种治疗方法？依据是什么？患者来到内分泌科门诊，患者拒绝做B超引导下甲状腺结节穿刺术，专科医师给予甲巯咪唑10mg tid+心得安10mg tid。问题:1. 阐述以上治疗的理论依据（药理学机制）？2. 治疗有无注意事项？第二部分第二部分 治疗治疗000第三部分第三部分 随访随访服药治疗3天，患者因“皮肤瘙痒”再次就诊。查体：颜面、胸背部及手臂皮肤可见散在的红色皮疹，部分有抓痕。问题：作为医师，你应该考虑什么？1.治疗方案应作何

4、改变？注意事项是什么？第三部分第三部分 随访随访专科医师停用甲巯咪唑，并给予抗过敏药物，1周后皮疹消失改用丙硫氧嘧啶100mg tid+心得安10mg tid。上述治疗6周后，患者心悸、多汗、进食增多及手抖等症状明显改善，查体：甲状腺II度大，左叶上极仍可及一结节，上极可闻及血管杂音，未及震颤。HR 80次/min，律齐，S1有力。第三部分第三部分 随访随访复查： 血常规：109/L，RBC 121g/L， PLT 227109/L肝功能：ALT 34U/L，AST 31U/L甲功： TT3 2.72 nmol/L， TT4 143 nmol/L， TSH 0.05 mIU/L，TGAb、TP

5、OAb 均高于正常。问题：目前治疗方案是否需要调整？第三部分第三部分 随访随访患者觉得定期至医院复诊太麻烦，要求更换治疗方法。问题：作为医师，你的建议是什么？为什么？第第四四部分部分 手术前的准备手术前的准备考虑到患者诊断甲亢，甲状腺左叶结节性质待定，专科医师建议其采取手术治疗的方式。问题：1. 如何做术前准备？2. 采取何种手术方式？手术中、手术后应注意什么？第第五五部分部分 手术中的情况手术中的情况术中仔细剖开探查甲状腺，切取结节送术中快速冰冻切片检查，提示甲状腺乳头状癌。问题：目前的情况，外科医师应采用何种手术方式？第第六六部分部分 手术后的随访手术后的随访外科医师行患侧叶及峡部全切除和对侧叶次全切除术，术后病理证实弥漫性毒性甲状腺肿合并甲状腺