经食管超声心动图引导介入性房间隔缺损封堵术进展

1、    经食管超声心动图引导介入性房间隔缺损封堵术进展        介入性房间隔缺损封堵术1976年首次用于临床。初期封堵装置问题较多，八十年代中期以前发展缓慢。八十年代后期至今，随着封堵伞的不断改进，尤其是在飞速发展的二维及三维经食管超声心动技术的引导下，此技术已日臻成熟。这种治疗措施是采用经股静脉穿刺的方法，将封堵伞送入心房，补贴固定在房间隔缺（ASD）损处，阻断房水平左向右分流，恢复正常血液循环途径。一、超声心动引导介入性ASD封堵的物理学基础超声成像的物理学原理是当

2、超声波遇到声阻抗不同的界面时会产生反射。不同封堵装置的材料分别由涤纶、聚酯、镍和不锈钢组成，这些材料与人体心腔内血液间声阻抗差别极大，声像上显示为强回声。通过调整成像条件，经食管超声心动(TEE)可清晰显示送伞导管的位置，封堵伞的整体形态、位置及与房间隔周边结构的关系，并可观察封堵伞从送入到安置完毕的连续过程。虽然X线也可显示封堵伞的形态，但却不能显示房间隔组织、缺损口、心脏周边结构的解剖形态及与封堵伞间的位置关系，因而超声显像已成为这一治疗过程中必不可少的方法。二、封堵伞的发展史及类型1-31976年首次出现ASD封堵治疗。1983年只有Rashkind试用钩状单伞，其余研究均为双伞装置如C

3、lamshell、Buttoned、Angel Wings、Cardioseal、ASDOS及Amplatzer等。前几种伞虽然不断改进，但残余分流率大且易发生伞臂折断，不能重新定位，钮扣状伞不易扭紧。新近出现的Amplazter封堵伞（ASO）为一种自中心装置，由镍钛合金编织成以腰相连的两个扁平盘。特点是腰位于缺损部位，易于关闭缺损；送伞导管直径小（7F10F）；引导系统易于撤出或重新放置；伞不易扭曲，关闭成功率高，可用于关闭各种类型的继发孔型ASD。三、TEE在ASD封堵中的作用4-7TEE作为一种创伤性较小的方法提供了心脏和大血管高质量的断层影像，且不受叠加的肺组织和体位的影响。对一些经

4、胸超声心动（TTE）诊断困难或漏诊的ASD如冠状静脉窦型缺损等可明确诊断。TEE对继发孔型ASD可从探头多个位置及切面获得更准确详细的信息，为介入治疗提供充分的治疗依据。在ASD封堵过程中，TEE的监测和指导作用为。（一）介入性ASD封堵术前1.应用TEE选择ASD封堵适应证患者：封堵术前ASD患者的筛选是确保手术成功的关键。由于年龄和声窗的限制，TTE诊断静脉窦型及多发孔型ASD、部分性肺静脉畸形引流，确定缺损周边残余房间隔组织是否充分等受限。TEE可明确诊断ASD的形态、位置、数目，精确测量各个方向的缺损直径及缺损周边残端大小。TEE能够显示确定缺损周边游离缘是否充分确保封堵伞位置稳定避免

5、脱落栓塞，确保伞边缘不过多深入腔静脉和肺静脉内造成静脉回流的阻塞，确保伞边缘不挤压房室瓣而影响瓣膜功能。因此缺损周边残端应大于5 mm,但主动脉侧残端大小一般不影响封堵效果。TEE观察到缺损周边房间隔菲薄时，可将较薄的房间隔纳入缺损范围以选择较大型号封堵伞，避免封堵伞随房间隔运动造成后者的撕裂。TEE可发现多孔型ASD，依封堵伞的类型及具体情况不做为封堵的禁忌证。根据上述TEE检查结果及封堵伞的类型特点，确定患者是否适合介入治疗。2应用TEE选择最合适型号封堵伞：不同类型封堵伞依其结构特点选择标准不同，均基于TEE测量的ASD大小及缺损周边条件的基础。Clamshell封堵伞径选择为TEE测量

6、缺损球囊伸展径的 1.82.0 倍;Cardiol SEAL伞径选择为TEE测量最大缺损径的 1.62.1 倍;可根据缺损的位置、形态选择不同型号的左、右房伞。Amplatzer封堵伞（腰）型号通常选择为TEE测定的缺损球囊伸展径加2 mm，但当缺损周边房间隔菲薄时，可选择较大型号封堵伞。根据目前经验，TEE可脱离球囊导管独立选择封堵伞型号。（二）介入性ASD封堵术中TEE协助介入性导管在心腔内的定位。放置封堵伞时，TEE密切观察ASD边缘与封堵伞的关系。确定左、右房伞分别在左、右房内展开，使两伞恰好位于房间隔的两侧。封堵伞完全展开后明确ASD是否解剖结构上的关闭，结合彩色血流显像评估左向右残

7、余分流的位置、及分流量大小。TEE对不同类型的封堵伞观察内容略有不同：Amplatzer封堵伞植入时监测左右房伞分别在左右房侧释放，腰部嵌于缺损处。如位置不佳可将伞收回装载器内重新放置。有金属臂的封堵伞植入时确定一侧伞的弹性臂不覆盖到相对侧伞臂上。钮状封堵伞植入时确保双伞相互钮紧到房间隔上。（三）TEE监测下封堵装置植入方式的改良Kaulitz等对TEE监测下的封堵伞置入技术进行改良，扩大了封堵适应证的范围。房间隔瘤具有多个穿孔,使导管鞘穿过动脉瘤的中央以便封堵器装置位置稳定并封堵所有缺损。大的中央型缺损伴小缺损,左房伞臂张开后不断旋转以达到与房间隔的最适接触并覆盖其余缺损。ASD位置偏前上方

8、,调整使右房侧的伞臂覆盖缺损。大缺损前侧肌性边缘不充分,左房伞放置时使Dacron补片位于两个臂之间覆盖住不完整的边缘。上下排列的缺损,用左房侧伞将前上堵住，在释放第一个伞后，再选择合适尺寸的第二个伞，两伞的上下臂互相不重叠。总之，TEE的应用使得以前未用其引导而封堵失败的患者再次获得封堵成功。TEE与X线结合提高了介入性ASD封堵术的有效性 、安全性并使治疗过程简单化。在TEE监测下，在伴有肺动脉瓣狭窄时可同时做肺动脉瓣的介入性球囊扩张术，可指导先心病术后残余分流的封堵，避免再次开胸的危险性。TEE应用的年龄范围很大，最近出现的7 mm直径探头将TEE的应用扩展到婴儿年龄组（文献报道年龄最小

9、的介入性ASD封堵患者为7个月），TEE也可以降低老年人的不适和并发症（文献报道年龄最大的介入性ASD封堵患者为72岁）。与TEE相比，TTE和X线不能明确封堵伞的尺寸是否合适，也不能见到封堵伞臂的确切位置，造成了脱钩后封堵伞栓入右室腔的危险性。因此，TEE成为ASD封堵术中必不可少的方法。四、展望8-10近年三维超声心动用于指导ASD封堵术前景可观。1993年Belohlavek等首次用custom-made软件重建ASD三维像，准确测量ASD的所有边缘。多平面TEE三维重建像能定量评估瞬间ASD的面积及血流动力学变化，并提供了缺损大小、形态、缺损与周围结构如二尖瓣和三尖瓣环、上下腔静脉入口

10、及右肺静脉入口之间空间距离有价值的信息。精确测量从ASD边缘到邻近房室瓣环及心脏其它重要结构的距离,将帮助临床医生选择合适的介入性封堵患者并评估该方法的成功性。二维像不能充分显示封堵伞的各个边缘，而三维像可以从左房及右房侧清晰分辨两个伞的形态位置。二维只能发现伞位置偏移，而三维能更精确的见到各种特殊异常如边缘卷曲等。但二维TEE与三维TEE各有特点，不能相互取代。如三维像由于分辨力的限制,仅少数患者能检查到肺静脉入口。因此，综合应用二维及三维,TEE将大大提高介入性ASD封堵术的成功率。 唐红伟（100037北京，中国医学科学院阜外心血管病医院心血管病研究所超声科）李澎（100037北京，中国

11、医学科学院阜外心血管病医院心血管病研究所超声科）刘延玲（100037北京，中国医学科学院阜外心血管病医院心血管病研究所超声科）刘汉英（100037北京，中国医学科学院阜外心血管病医院心血管病研究所超声科）参考文献1，King TD, Mills NL. Secundum atrial septal defects: Non-operative closure during cardiac catheterization. JAMA, 1976,235:2506-2509.2，Boutin C, Musewe NN, Smallhorn JF, et al. Echocardiographic

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