腭咽成形术并发症及防治

1、腭咽成形术并发症及防治摘要目的：提高对腭咽成形术的认识，减少并发症的发生。方法：回顾性分析110例腭咽成形术围手术期并发症。结果：暂时性腭咽功能不全28例，高血压危象12例，呼吸障碍12例，伤口裂开2例，原发出血1例，失血性休克1例，鼻咽狭窄1例。结论：并发症关键在预防，措施有：术前全面体检，治疗并发症；局麻手术；术中监测心电、血压和血氧饱和度；术中吸氧；彻底止血；术后适量应用皮质类固醇药物；重症患者术前应行经鼻面罩持续正压通气治疗。关键词腭咽成形术手术后并发症Complications of PPP:Prevention and management strategiesZhao Haiyu

2、an?Yu RonghuanNiu Caiying?(?Department of Otolaryngology,the First Peoples Hospital ofKaifeng,Kaifeng 475000)AbstractObjective:In order to minimize the complications of palatopharyngoplasty (PPP).Method:Perioperative complications of PPP of 110 cases were analysed.Result:In our series,the complicati

3、ons included velopharyngeal insufficiency (28 cases),hypertensive crisis (12 cases),respiratory embarrassment (12 cases),wound dehiscence (2 cases),local hemorrhage (1 cases),hypovolemic shock (1 cases) and nasopharyngeal stricture (1 cases).Conclusion:It is concluded that prevention is important.Pr

4、evention strategies included:Preoperative careful examination;Using local anesthesia;Intraoperative monitor ECG,blood pressure and oxygen saturation;Intraoperative inbreathing oxygen;Staunch blood thoroughly;Postoperative proper treatment with steroid;CPAP treatment should be applied before PPP in t

5、he severe OSAS.Key wordsPalatopharyngoplastyPostoperative complications腭咽成形术(PPP)是80年代以来治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的主要外科手术之一。我院自1995年9月1998年6月共行PPP 110例，现将术中及术后并发症分析如下。1资料与方法本组男91例，女19例；年龄2270(平均44.26)岁。参照1995年张连山病情分度标准，术前经多导睡眠监测仪(PSG)诊断为单纯鼾症者6例，OSAS者104例。其中75例并发心血管疾病：高血压病56例，夜间室性早搏2例，窦性心动过缓2例，心肌缺血21例。并发鼻部

6、疾病46例，小下颌2例。高血压病者经内科控制血压后施术，合并鼻部疾病者分期手术。重度伴夜间低氧血症者中15例术前行经鼻面罩持续正压通气(CPAP)治疗。全部病例均在局麻下进行手术，术中行心电、血压、血氧饱和度监测，重症患者请内科监护。2结果围手术期并发症见表1。3讨论PPP是治疗鼾症的常见方法，手术并不复杂，但国内、外均有术中或术后死亡的报道1，2。一般认为呼吸意外是引起PPP围手术期意外死亡的最常见的原因之一，多发生于全麻患者，主要由于全麻插管不顺利、术前及术中使用镇静剂和吗啡类镇痛剂而抑制呼吸、术终过早拔除气管插管、术后咽腔肿胀阻塞呼吸和同时行鼻腔手术等引起。过度肥胖，血氧饱和度低于85%

7、者对于全身麻醉期间供氧不足缺氧耐受性降低，更容易发生呼吸意外3。本组病例局麻中发生短暂呼吸障碍者均为重度OSAS伴重度夜间低氧血症者。主要发生在切除扁桃体后至切除部分软腭这一段时间。可能与患者对缺氧耐受性差，术中局部肿胀，血块堵塞及扁桃体切除后咽后弓松弛，软腭紧贴咽后壁引起气道阻塞，从而导致急性呼吸障碍有关。本组中1例术后发生呼吸障碍者就因原发性出血，反复止血致局部肿胀、血块堵塞引起。因此，术前对重度OSAS者应作肺功能测定，全面了解肺呼吸功能；在局麻下手术，尽量避免全麻；术中监测心电、血压及血氧饱和度，操作轻巧，尽量减少损伤，并充分止血。重度OSAS伴重度夜间低氧血症者，一般主张预防性气管切

8、开4。近来，随着CPAP的应用，认为CPAP治疗可替代部分重度OSAS患者术前预防性气管切开术5。本组中有15例AHI50，同时夜间最低SaO2低于50%者术前行CPAP治疗1周后施术，术中鼻导管吸氧，避免了气管切开，术中亦未发生呼吸障碍。鉴于OSAS病因复杂，有复杂的呼吸神经调节机制，因此，术中应慎用镇静剂及吗啡类镇痛剂，以免抑制呼吸。局麻手术中发生呼吸意外时，应暂停手术，立即吸氧，清除术腔血块，钳夹软腭轻轻向前拉，以打开咽气道。情况好转后再继续手术。表1110例PPP围手术期并发症例数发生率(%)术中并发症短暂呼吸障碍(憋气，紫绀伴SaO290%)1110.0高血压危象1210.9术后并发

9、症短暂呼吸障碍10.9原发性出血10.9失血性休克10.9伤口开裂21.8鼻腔返流2724.5开放性鼻音10.9鼻咽狭窄10.9OSAS患者长期夜间缺氧及高碳酸血症的病理生理改变常导致一系列全身并发症，尤其是心血管疾病的发病率和死亡率明显高于一般人群6。本组发病率亦较高，其中并发高血压病者居多。高血压危象是并发高血压病患者围手术期常见的并发症之一。主要表现为血压突然升高，尤以收缩压明显，伴头痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷、心悸、视力模糊等症状，严重者可引起肺水肿、心绞痛、甚至高血压脑病7。本组病例中全部患者术中最高血压均显著高于术前，可能与手术刺激有关。本组12例合并短暂高血压危象，其血压变化明显

10、。可能由于术前血压控制不好、精神高度紧张、术中疼痛刺激等原因引起。因此，对OSAS合并高血压病患者术前应积极控制血压，待血压降至正常并稳定3 d后施术。术中不用肾上腺素，并充分麻醉。本组采用术中分次、分段麻醉，同时给予芬太尼0.05 mg静脉滴注，患者疼痛明显减轻，高血压危象发生率下降。术中出现危象时应暂停手术，立即舌下含化心痛定或硝酸甘油，待血压稳定后再继续手术。暂时性腭咽功能不全是PPP手术常见的并发症，主要表现为鼻腔返流和开放性鼻音，发生率为20%50%8。本组病例的发生率为25.6%，一般在1周内消失，最长的为2个月，未见永久性腭咽功能障碍者。为提高疗效减少并发症，特别是防止永久性功能

11、障碍，术中应避免损伤腭提肌，软腭的切除范围应在悬雍垂根部上1.01.3 cm之间，两侧可适量多切除，使重建的咽峡呈形，既扩大咽气道又不伤软腭功能。原发出血部位多为扁桃体创面，次为悬雍垂根部。可能与术中止血不彻底及术后咳嗽有关。本组1例术后24 h出血总量达1 500 ml，出现失血性休克，经抢救方脱险。其治疗与扁桃体术后出血相同。我们应用立止血针1 ku术前肌肉注射，同时以6-氨基己酸等量稀释2%利多卡因行局麻，术中再静脉给予立止血1 ku，出血量明显减少。伤口裂开多见于前、后咽弓缝合处，多与伤口张力过大、缝合表浅、局部感染、肿胀、术后饮食不当、剧烈咳嗽等有关，处理比较困难。预防措施为术中避免

12、咽腭弓切除过多，并可作辅助切口，以减小张力。术后抗生素预防感染，短期应用皮质激素(如氟美松)减轻伤口水肿。本组中1例为术后次日吃烧饼后导致缝线大部分裂开，手术失败。因此，术后严格控制饮食也至关重要。伤口裂开少、影响不大者可不予处理；裂开较多者应考虑手术缝合。鼻咽狭窄和闭锁为PPP手术少见并发症，后果严重，矫正困难。主要原因为软腭后弓的粘膜损伤太多，鼻咽峡剥脱创面较大及咽后壁粘膜损伤9。本组中1例因瘢痕体质引起。其预防措施为：术前详问病史，对瘢痕体质者慎重手术；术中尽量减少不必要的损伤，尤其不要损伤咽后壁，切除扁桃体时应尽量多的保留软腭后弓的粘膜，向前及向上拉起缝合，严密覆盖咽腔损伤的粘膜创面，

13、并缝合牢固，防止伤口裂开；术后适量应用皮质激素防止粘连。鼻咽狭窄处理以手术为主，常规手术有单纯扩张术、植皮成形术、粘膜瓣转移法、软腭及咽后壁成形术等，应根据不同狭窄程度，选择不同的手术方法。对瘢痕体质者应慎重手术，可试行瘢痕内药物注射加单纯扩张治疗。鼻咽闭锁为PPP手术严重并发症，治疗以手术为主，术后扩张治疗。 作者单位：赵海源牛海英开封市第一人民医院耳鼻咽喉科(河南开封，475000)于荣焕开封市第一人民医院内科参考文献1樊兆民，何明强.全麻行悬雍垂腭咽成形术死亡一例.临床耳鼻咽喉科杂志，1993，7：1121132李友忠，贺湘波，卢永德，等.UPPP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征死亡二例.临床耳鼻咽喉科杂志，1994，8：2442453卜国铉，杨占泉，董震.鼾症和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.中华耳鼻咽喉科杂志，1995，30：1751784彭培宏，王直中，张连山，等.腭咽成形术的安全保证和失败原因探讨.中华耳鼻咽喉科杂志，1995，30：1351375姜鸿，倪道凤，李五一，等.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征术前经鼻正压通气的治疗.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：1171196于进鹏.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与心血管疾病.国外医学心血管分册，1992，19：29317戴自英.实用内科