医疗质量安全管理制度

1、管理制度示范文本 | Excellent Model Text 资料编码：CYKJ-FW-781编号：_医疗质量安全管理制度审核：_时间：_单位：_医疗质量安全管理制度用户指南：该管理制度资料适用于要求所有成员按章办事，行为有所规范，并在日积月累、反复实践的过程中形成一种良好的风气和优良的学习、工作习惯，最终推动整体效率和产能提升。可通过修改使用，也可以直接沿用本模板进行快速编辑。一、 首诊负责制度1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题，不能处理的问题应及时请上级医师诊治。2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊，并向患

2、者及家属解释清晰不得推诿患者，对于急诊转诊值班医师（120）应负责护送以免发生危险。3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查治疗，若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清楚，若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助治疗。二、 三级查房制度(1)科主任每周至少查房1次。(2)主任或副主任医师查房每周至少1次。主治医师查房每日1次。(4)住院医师查房每日2次，上下午各1次，对危重病人24小时随时查房。(5)节假日查房每日2次，分别在上午正常上班1个半小时内，下班由值班医生再查。(6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房，每日常规

3、查房2次，节假日在上班1个半小时以内进行查房。三、疑难危重病例会诊讨论制度1、 对疑难患者(1)、各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查。(2)、全科每周进行1次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科病例讨论，以最终确诊并明确治疗手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，病例中及记录本中应详细记录。讨论前经主治医师应预备好相关材料，必要时检索文献。(3)、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊。(4)、节假日或急诊疑难患者，应由值班医生向本级上级主管医生汇报，医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院

4、总值班汇报，以明确诊治方案避免延误病情。2、对危重患者(1)、各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论确定治疗方案，并密切监护患者认真观察病情变化，及时记录病程。(2)、在每日下午交接班时，当班医生向科主任或值班医生汇报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案。(3)、交班后主管医师及值班医师应立刻落实科内讨论意见，并于病例上记载。(4)、对于特别危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。四、术前讨论制度(1)、每周定期不定期全科进行讨论，由科主任直接领导对本周拟进行的大中型手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。(2)、除提交全科讨

5、论的手术外，其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房组长主持。(3)、术前讨论记录前填写“术前讨论记录单”由术者签字。(4)、术前讨论时，管床医生应做到对术前讨论患者准备必要充足的材料，包括化验造影CT等，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关资料。(5)、各级医师充分发言提出自己的意见和见解。(6)、科主任或临床小组长最后指导完善制定出的治疗方案。(7)、各级医师必须遵守落实科主任制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于记录本及病例中。(8)、术前谈话应有患者或本院高年资医师，参加医师应当将患者的病情医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避免对患者

6、产生不利的后果。(9)、手术前由各病区医师填写手术通知单，病区主任或病房组长签字，送交手术室统一安排手术。五、死亡病例讨论制度对于死亡病例讨论，应放在患者死亡后1周内在科内进行，由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参加。讨论应涉及:回顾患者发病整个过程及治疗经过，讨论死亡原因，总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等。死亡病例讨论内容用专用记录本记载.六、三查十对制度三查:摆药时查；服药注射处置前查；服药注射处置后查。十对:对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。七、病历书写制度(1)、病历一律用蓝黑钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要正确完整，文字简练，不得随意涂改、删改

7、、倒填、剪贴等。(2)、病历书写医师签全名。(3)、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际(ICD-10和ICD-9-CM-3)标准，或海内学术机构宣布的命名填写，对无中文译名的公认综合征要写英文全名。(4)、术后化疗的诊断首页统一写××术后状态，在首页翻页特别治疗一栏处注明化疗内容。(5)、病案中术前谈话签字，重要内容的谈话签字，以及出院诊断证实签字必须由本院医师承担。(6)、病历具有法律效力，如有重要的修改处，一定要签名或盖章以示负责。(7)、入院记录、住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修

8、改并签名。危重急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内完成。(8)、病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程，危重或病情忽然变化的病历，应随时记录病情，平稳72小时后应23天记录1次病程日志，慢性患者允许5天(含休息日)记录1次。(9)、阶段小结:第1次阶段小结应在住院后4周末完成；以后每个月写1次阶段小结。(10)、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。(11)、出院(包括转院)病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师科主任审查签名后方可归档。(12)、