全髋关节置换术后脱位的研究进展

1、全髋关节置换术后脱位的研究进展 08-06-28 09:15:00 作者：高军胜编辑：studa20【关键词】 髋关节 脱位是全髋关节置换术(THA)后常见的并发症，仅次于无菌性松动，它是引起翻修术、全髋关节置换失败的第二大原因1。一旦发生，可能需要延长住院时间、康复时间。本文就全髋关节置换术后脱位的危险因素及治疗作一综述。 1 流行病学 有关全髋关节术后脱位率的报道差异很大，从初次置换的0.04到翻修术后高达252。大多数脱位发生在术后个月，至少75发生在术后年之内，659的脱位患者将会出现再发性脱位3。在一些长期的随访中，Berry等4报道术后个月的脱位率是1，年时达1.9，然后每年增加1

2、，25年时达7。Teet等5对微创和标准全髋置换术的脱位率、假体位置、松动率及骨异位程度等指标进行比较，未发现统计学上的差异。 2 脱位的危险因素 造成THA术后脱位的原因是多方面的。早期脱位多由于软组织张力差、假体位置不当、感染、患者依从性差。后期脱位与髋关节活动范围逐渐增大、假体位置安装不良及假体松动、神经肌肉及髋关节周围软组织因素等有关。 伴有神经肌肉疾病和大脑功能障碍的患者，术后脱位的风险增加。Woolson等7把大脑功能障碍(意识错乱状态、过量的酒精摄入史)和神经肌肉失调做为潜在的危险因素来研究，结果显示：在患者相关因素中，大脑功能失调是唯一能增加脱位风险的危险因素。存在神经肌肉功能

3、失调的患者具有高的脱位风险也已被报道过1。这可能与此类患者存在肌力不足、肌平衡觉缺失、依从性差等有关。 术后有较大运动范围的髋关节，可能存在高的碰撞机率，过大范围的运动增加股骨假体颈与髋臼边缘碰撞的机会，并且对假关节囊造成牵伸，进而降低软组织张力，易导致后期脱位，但现在精确的增加脱位风险的髋运动范围还不确定1。 后侧入路常与术后髋关节不稳定联系在一起1。早期支持这个理论的报道来自于Woo和Morrey3，在他们的研究中，后路脱位率高于前外侧入路。最近Berry等8报道了涉及21 047髋的研究结果，发现后路脱位率高于前外侧入路、转子间入路。但后侧入路有以下优点：可以充分暴露、操作较其它入路简单

4、、缩短手术时间，很多医生倾向于此入路。从Woo和Morrey等3的研究中还可以发现当使用大直径的假体头(32 mm)时后方入路的脱位率和其它入路相似。有报道显示当进行后方软组织修补时后路手术的脱位率和其它入路相似(1)9。可能是使用大直径的假体头和后方软组织修补能弥补后路手术引起的髋关节不稳。 软组织失衡是假体脱位的主要因素，外展无力是髋脱位的突出特点。股骨的偏心距很大程度上影响软组织张力，偏心距的增加能提高髋周围软组织张力。有研究发现脱位患者偏心距的减少量(平均5.2 mm)大于髋稳定患者偏心距的减少量(平均0.02 mm)6。大转子截骨后不愈合或外展肌撕脱会导致术后软组织张力不足进而引起高

5、的脱位风险。Woo和Morrey3发现以往有大转子截骨后不愈合史的患者术后脱位率高达17.6，而愈合的患者脱位率只有2.8。另外还有研究显示头臼比例不匹配会导致术后假关节囊增大，引起软组织张力差使髋关节不稳。例如，使用外径大的臼(64 mm)和直径小的假体头(26 mm)可使术后假关节囊增大1 cm6。有研究者建议后路手术时仔细修补关节囊和肌肉以减少脱位的发生，Goldstein等9报道对后路软组织修复使脱位率从2.8降到0.6；李永奖等10报道修补组脱位率0.9小于对照组的5.6(P0.005)。现在流行的微创小切口全髋关节置换术也是减小对髋周软组织的破坏，从而减少术后并发症的发生。 假体位

6、置被认为是术后保持髋稳定的最关键因素之一，而髋臼位置是引起术后脱位最敏感的变量。但髋臼假体的准确位置却很难达成一致。Barrack等认为外展4510，前倾2010；Lewinnek等限定了一个安全范围：外展4010，前倾151010;Biedermann等12认为前外侧入路时最佳角度为：外展45、前倾15；McCollum13建议臼杯前倾角应该是2040而非Lewinnek提出的525。最优的假体位置可能与手术入路有关，后路手术时，大的前倾能保证碰撞之前的更大屈曲度，还能减轻对后方薄弱软组织的压力。故McCollum建议的2040适合于后路，Lewinnek建议的525适合于前外侧或直接外侧入

7、路。最优的假体位置不仅依靠确定统一的角度范围，还要根据手术入路、股骨假体与臼假体之间的相互位置、患者的个体情况。与髋臼位置不良相比，很少报道关注股骨假体的位置不良，可能是很多临床医生认为股骨假体的位置不佳在术中能被容易地避免，再者术后X线片上很难测量。值得注意的是柄或臼的前倾角单独变化时可能不引起脱位，而两者之和变化时则可能导致脱位。Jolles等14就发现总的前倾角不在4060，脱位的危险增加6.9倍，总的前倾0，增加前脱位的危险，总的前倾40，增加后脱位的机会。 假体头的大小与THA术后髋稳定性的关系，一直是一个没有解决的争论性话题。虽然有研究认为初次行THA时22 mm的假体头未显示出在

8、髋稳定方面的不足3,但理论上减小了头颈比、头臼比，存在潜在的脱位危险，并有研究证明用22 mm头增加了磨损和脱位的发生率15，使其在临床使用中受到限制。理论上直径大的假体头有3个优点：(1)提高头颈比，减少碰撞的的发生，增加运动范围；(2)大头在脱位时移动的距离大；(3)大头对周围软组织施加更大的张力，使髋更稳定。在临床上32 mm的假体头使用也受到限制，原因是增加了聚乙烯磨损，进而引起骨溶解、松动，一些研究寻求改变假体界面，使用耐磨的材料，包括金属对金属、普通聚乙烯对陶瓷头及高铰链聚乙烯的应用，但尚需进一步临床观察。Bartz15利用体外模拟实验测试不同直径假体头对人工髋关节屈曲活动过程中假

9、体撞击前和脱位前的屈曲度的影响，发现假体头越大，关节屈曲的活动范围越大；头的直径从22 mm增加到28 mm时，屈曲活动范围明显增加，假体的撞击主要发生在假体与假体之间；头的直径从28 mm增加到32 mm时，假体的撞击主要发生在小转子与髋臼之间，关节活动范围则增加不明显。因此建议使用直径26 mm或28 mm假体头。基于以上原因，现在临床上多使用26 mm或28 mm假体头。 大多数研究者认为头颈比的变化对髋稳定性影响要比单独的假体头直径变化更重要。颈的设计很重要，具有小的横截面积的颈，提高了头颈比，增加了碰撞前的运动范围。但为防止折断，需使用强度大的材料。Barrack等16从计算机模型分析和临床应用两方面来研究颈的设计对翻修术后髋稳定性的影响。设计I：锥度1416，颈横断面为圆形；设计：锥度1214，梯形横断面。计算机模型显示：设计I的横截面积比设计大30，设计II的运动范围比设计大46。临床随访结果：设计的脱位率15.4大于设计的4.3(P0.07)。 股骨的偏心距是指股骨头旋转中心到股骨长轴间的垂直距离，是外展肌通过作用于髋关节而获得关节动力性稳定的重要因素。偏心距的改变影响外展肌的效应和肌力，进而影响术后髋的稳定性。有研究发现脱位患者偏心距的平均减少量(平均5.2 mm)大于髋稳定患者偏心距的平均减少量(平均0.02mm)6。偏心距减小会造成术后髋不稳定：(