声门上喉次全切除胸舌骨筋膜瓣成形术

1、    声门上喉次全切除胸舌骨筋膜瓣成形术        内容提要采用声门上喉次全切除术治疗声门上区癌13例,梨状窝癌6例。17例用蒂在下方的胸舌骨筋膜瓣修补喉腔及梨状窝,2例用带有舌骨块的筋膜瓣修补。根据UICC1987年分期标准,声门上区癌T2N0M03例,T2N1M02例,T3N0M03例,T3N1M01例,T3N2M01例,T4N0M01例,T4N1M02例;梨状窝内侧壁癌T2N1M02例,T3N1M02例,T4N0M02例。12例行单侧,1例行双侧选择性颈淋巴清扫术

2、,病理检查报告8例有淋巴结转移,占61.1%,围手术期无死亡。少数患者进食早期有呛咳,13例拔除气管套管。除1例外术后均行根治性放疗。1例术后1.5年复发,行全喉切除后3年颈部复发死亡。1例失访,1例肺转移术后1.5年荷瘤存活。术后未放疗1例在术后1年颈部出现包块,喉内无复发,行化疗。提示声门上及一侧半喉或(及)梨状窝切除采用胸舌骨筋膜瓣成形术可获得满意的喉功能及预后。关键词喉切除术;声门上区癌;梨状窝癌;胸舌骨筋膜瓣STERNOHYOID FASCIAL VALVE PLASTIC OPERATIONWITH SUPRAGLOTTIC SUBTOTAL LARYNGECTOMYDong Pi

3、n1 Liu Kejie2 Luan Xinyong1,et al(1The Affiliated Hospital of Shandong Medical University2The Medical College of Linyi City)AbstractThirteen cases of supraglottic cancer and six cases of pyriform sinus carcinoma were treated with supraglottic subtotal laryngectomy.Among them,17 cases were treated by

4、 repairing laryngeal cavity and pyriform sinus with sternohyoid fascial valve whose pedicles were in the low position,2 cases were treated by repairing with fascial valve having hyoid mass,12 cases were treated with unilateral redical neck dissection,8 cases had lymphaden transfer by pathological ex

5、amination,no death occurred before and after the operative period.Few cases had chokes in the early period of feeding,13 cases were extracted the casing.The results suggested that satisfied laryngeal function and prognosis can be got by this method.Key wordsLaryngectomy;Supraglottic cancer;Pyriform

6、sinus carcinoma;Sternohyoid fascial valve声门上喉次全切除术又称横位喉次全切除术(34喉),是对声门上区癌向下侵犯一侧喉室、声带及声门下区者手术切除的方法,切除范围包括声门上区结构及声门区之半或超半,累及梨状窝者可同时切除梨状窝前内壁。手术时应常规探查颈部淋巴结,若有或疑有颈淋巴结转移,应同时行单侧或双侧颈淋巴清扫术。由于切除了喉的声门上部及患侧声带使吞咽保护结构受到破坏,如何恢复喉的吞咽保护功能是手术成功的关键,应根据术中切除范围的不同采用颈部皮瓣等方法修补,恢复喉的吞咽保护功能。现将我科1992至1997年采用蒂在下方的胸舌骨筋膜瓣整复喉腔及梨状窝缺

7、损的结果报道如下。1资料与方法1.1临床资料19例患者中,男17例,女2例,4576岁。49岁以下5例,5054岁2例,5559岁6例,6064岁5例,65岁以上1例。其中13例为声门上区癌,6例为梨状窝癌。根据UICC1987年分期标准,声门上区癌T2N0M03例,T2N1M02例,T3N0M03例,T3N1M01例,T3N2M01例,T4N0M01例,T4N1M02例,梨状窝内侧壁癌T2N1M02例,T3N1M02例,T4N0M02例。1.2本手术的适应证(1)声门上区癌(T1T3）及选择性T4;(2)声门上区癌侵犯梨状窝内侧壁声带平面以上;(3)梨状窝内侧壁癌侵犯喉旁间隙或室带者。1.3

8、本手术的禁忌证(1)杓间区被累;(2)环后区或梨状窝尖被累;(3)肺功能不良。1.4麻醉方法常规气管切开,插入麻醉插管,保护呼吸道通畅,而后静脉全身麻醉。1.5手术步骤(1)切口:沿皮纹平环状软骨下缘做横弧形切口,切透颈阔肌,两侧到胸锁乳突肌前缘,在颈阔肌深面向上分离至舌骨平面以上,掀起皮瓣并固定于手术巾上。同法分离下皮瓣至环状软骨下缘之下,固定于下方的手术巾上。如有可疑或已有转移的淋巴结,切口可采用半“H”或“H”形, 先行单侧或双侧颈淋巴清扫术。(2)分离甲状软骨膜:在舌骨下方切断患侧的带状肌并翻向下,在甲状软骨上缘切开甲状软骨膜并向下剥离,至甲状软骨下缘备用。如应用带舌骨的胸舌骨筋膜瓣整

9、复喉及梨状窝缺损可切取一段舌骨附于胸舌骨肌上。(3)切除肿瘤:切断附着于舌骨上缘的肌肉,分离深面的结缔组织,切开粘膜进入会厌奚谷,扩大切口,拉出会厌,观察肿瘤的范围。在健侧舌骨小角处切断舌骨,向下切开甲状舌骨膜及会厌前间隙的组织与甲状软骨上缘的切断线相交,患侧在舌骨大角及甲状软骨上角后缘向下切开到甲状软骨切断处。将会厌拉向前外,在健侧拉起室带,自后端用剪刀内侧叶沿喉室、外侧叶沿甲状软骨切断处向前方剪到会厌根部,拉向患侧完全暴露肿瘤,在前联合处向下切断患侧声带,用小刀在患侧声带下距肿瘤有足够的安全界线外切开粘膜,并向后经环杓关节剪开,向前到前联合与对侧切线相交,切除包括患侧声带、杓状软骨、声门下

10、粘膜及深部的组织,不包括甲状软骨外膜。切除时声门下粘膜应距肿瘤58mm,梨状窝粘膜应距肿瘤15mm以上。彻底止血,冲洗伤口。也可采用环甲膜入路。喉前正中分开带状肌,显露甲状软骨、环状软骨及气管环,平舌骨下缘切断带状肌翻向下,于中线或稍偏健侧切开甲状软骨膜,横行切开环甲膜,用锯或骨剪于前中线或稍偏健侧切开甲状软骨。牵开环甲膜,直视下向上于两侧声室带间或微偏健侧切开喉前粘膜。向患侧延长环甲膜切口至声门下后壁,自杓间区向下切开喉后壁粘膜及部分环状软骨板。于距肿瘤缘1.52cm处切开咽粘膜,将肿瘤完全切除。切除标本包括患侧半喉、会厌和舌骨之半、会厌前间隙全部、或(及)患侧梨状窝。(4)蒂在下方的胸舌骨

11、筋膜瓣整复:翻起胸舌骨肌,距内侧缘1cm处自上向下切开胸舌骨肌及其筋膜到甲状软骨下缘处,制成单蒂肌筋膜瓣,其远侧端置于杓状软骨位置,筋膜与杓状软骨后粘膜、声门下粘膜、梨状窝边缘粘膜缝合,形成一个相当于声室带的纵襞。如带有舌骨应于环状软骨处将舌骨块固定1针。梨状窝切除者在相当于梨状窝尖处的咽壁粘膜缝合两针形成梨状窝尖,松解胸舌骨筋膜瓣蒂部拉向梨状窝与咽后壁,环后粘膜缝合形成梨状窝。(5)为将喉上提,用粗丝线将环状软骨与舌骨或舌肌预置缝线,将翻向下方的甲状软骨外膜复位,先缝甲状软骨膜与舌根中间1针,然后自外向内依次为咽壁与咽壁、咽壁与舌根、甲状软骨膜或胸舌骨筋膜与舌根断缘预置缝线,先将粗丝线打结,

12、而后依次打结,关闭咽腔。粘膜下加固缝合,带状肌复位并缝合,缝合皮下组织、皮肤,放置负压引流,更换气管套管,包扎刀口。2结果12例行单侧,1例行双侧选择性颈淋巴清扫术,8例病理检查有淋巴结转移,占61.1%,围手术期无死亡。少数患者进食早期有呛咳,13例拔除气管套管,12例术后均行根治性放疗。1例术后1.5年复发,行全喉切除后3年颈部复发死亡。1例失访,1例肺转移术后1.5年荷瘤存活。术后未放疗1例在术后1年颈部出现包块,喉内无复发,行化疗。3讨论声门上区癌切除时,患侧杓状软骨保留或其后部保留者,术后多无吞咽障碍。患侧杓状软骨全切除者,术后常有液体食物误咽现象,这对年龄较轻、身体健康、肺功能良好

13、及咳嗽有力的患者影响不大,可很快适应。而年老体弱的患者,则需用组织块(胸舌骨肌、肩胛舌骨肌腱、游离或带蒂软骨)代替杓状软骨,才能不致误咽。声门上区癌喉次全切除后,喉腔内组织所遗无几,形成喉腔支架(甲状软骨、环状软骨)一半或超半缺损,其整复较单纯杓状软骨缺失要复杂及困难。采用蒂在下方的胸舌骨筋膜瓣成形术,缝合肌肉填充声室带缺损,胸舌骨筋膜瓣蒂部拉向梨状窝处制作梨状窝可减少误咽。筋膜应完全覆盖肌肉,肌肉的粗细应根据缺损的大小确定,如过粗可去除部分。该方法简便实用,不造成皮肤缺损,喉功能恢复好。除采用胸舌骨筋膜瓣外,也可应用颈部皮瓣等整复。作者单位：董颖 栾信庸 王天铎 胡承杰 山东医科大学附属医院刘克杰 临沂医学专科学校参考文献1王天铎.梨状窝癌切除与喉功能保留.山东医科大学学报,1988;26(3):1052王天铎.胸舌骨肌在喉功能重建术中的应用.中华耳鼻喉杂志,1988;23(4):2563董频,姜玉芳,王天铎.声门上喉部分切除