精品资料（2021-2022年收藏）中国8省农户的医疗保障制度与健康风险管理分析

1、中国8省农户的医疗保障制度与健康风险管理分析“健康风险对中国农村地区家庭收入与消费的影响研究”课题报告之二高梦滔 海闻 姚洋 北京大学卫生政策与管理研究中心No. C2003003 2003年10月29日中国8省农户的医疗保障制度与健康风险管理分析“健康风险对中国农村地区家庭收入与消费的影响研究”课题报告之二高梦滔，海闻，姚洋The 8 provinces rural households health care insurance and health risk management : the 2nd report of the subject The impact of health r

2、isk on household income and consumption in rural area china.By and Gao Mengtao，Hai Wen and YaoYang 关键词：健康保险，风险分担，非正式风险应付，新型合作医疗，中国Key words: Health insurance, risk pooling, informal risk coping, The new RCMS, China摘要本专题报告主要集中于样本人群的医疗保障制度覆盖情况和农村非正式的健康风险管理办法。主要的分析结果在于：1. 中国农村居民健康保障制度覆盖率较低。在样本中，农户医疗保障覆

3、盖率仅为6.48%；2. 和亚洲几个国家相比较，中国在医疗支出中患者现费支付的比例处于较高的水平；3. 在农村地区尤其是发达的农村地区商业医疗保险占的份额逐步提高。但是商业医疗保险普及的现阶段主要困难在于交纳的保费太高，贫困地区的农户难以承受。现阶段农村并行的两种医疗保障制度实际上其执行的功能各异。设想现阶段在中国农村可以实行医疗保障制度的“双轨制”，即：第一在贫困农村地区主要实行新型的合作医疗制度，但主要定位于提高日常医疗保健服务的可及性与可得性；第二着重鼓励富裕地区新兴的商业医疗保险，承认市场自发的力量和农户的理性选择。在新型合作医疗的推广中，管理是关键。从课题分析结果来看，如果对管理方面

4、没有整套行之有效制度与规章的话，难免重蹈“春办秋黄”的覆辙。AbstractThis report focuses in the health insurance coverage transformation and informal health risk coping strategy from 1987 to 2002 in rural area China. The output lies in the following findings: 1.the rural household have low health insurance coverage, in our sample

5、, the health insurance coverage is only 6.48%; pared with the other countries, the rate by using fee for health service is higher; 3.in rural area, especially in advanced area, the private health insurance coverage rate has increased. But it is difficult to enhance the private health insurance cover

6、age; the main problem is the premium is so high, the poor cannot afford at this stage. Today the private health insurance and RCMS(rural cooperative health system)play different roles in rural area, assuming 2-tier insurance system are practiced .In the poor area, the new RCMS could enhance the seek

7、ing for health service on common disease and in the advanced area to encourage the private health insurance that is a rational choice for household health risk coping. In the extension the new RCMS, the management is crux for the system sustainable. the present RCMS is shortage in management.中国农民由于历

8、史原因，一直未能被正式的医疗保障制度 正式的医疗保障制度主要指计划经济时期的“公费医疗”、“劳保，办劳保医疗”、以及经济转型以后逐渐形成的“医疗保险制度”。所覆盖。就连农村原有的农户之间自发的医疗风险分担形式合作医疗，也衰落地很快。这主要是由农村合作医疗形式本身的制度缺陷所导致。原因在于这项制度强烈的依赖于如下的四个要件：（1）、强有力的政府财政支持和精心设计的管理办法；（2）、个体的强制性参加，但保费要与支付能力相适应；（3）、风险基金的专业化管理以及承包方适当的竞争机制；（4）、较好的医疗保健服务供给体系（朱玲 , 2002朱玲，2002：导致农村卫生服务过度市场化 的政策理念和政府行为，

9、中经网，北京。）。而现阶段中国农村大多数地区尤其是贫困地区不具备上述地条件。从1993年和1998年两次全国卫生服务调查的情况对比来看，农村居民自费医疗地比例从1993年的84.11%上升到1998年的87.32%（卫生部，1998中国卫生部，1998：1998年第二次国家卫生服务调查分析报告（上册），第 16页，内部资料，北京。）；合作医疗覆盖率从0.1%提高到6.57%，这一方面是政府大力倡导农村重建合作医疗制度的结果，另一方面也有农村经济发展的原因。但大量的研究成果 主要可以参看卫生部卫生经济研究所两次“网络”论文集和大量对于改网络对于中国10个贫困县合作医疗干预试验的研究报告。都表明：

10、富裕地区办合作医疗还具有一定可持续性，贫困地区合作医疗制度则缺乏制度上的可持续，春办秋黄的现象十分普遍。著名经济学家，KArrow在其1963年的开创性论文中就支出，医疗服务与普通商品最大的差异就在于两个不确定性上：第一、健康风险的不确定性；第二、治疗与恢复效果的不确定性。正因为如此，如果有保险市场的介入来分散风险就会提高居民总体的福利水平（KArrow，1963 Arrow ,K,J .,1963:“Uncertainy and the Welfare Economics of Medical Care”., American Economy Review,1963,vol.53 ,pp.9

11、41-967.）。从中国农村的情况来看，“因病致贫”已经成为现阶段农户导致贫困的第二位原因所在。在专题报告一中已经提到，本子课题的一个主要任务就是为中央确立在农村建立新型合作医疗的政策服务，着重考察和分析“大病”对农户收入与消费的影响，以及现有的农户健康风险管理及其有效性。本专题报告主要集中于样本人群的医疗保障制度覆盖情况和农村非正式的健康风险管理办法，并对政策含义加以简述。1. 2002年末农村医疗保障制度情况1.1.1. 农户现有的医疗保障项目覆盖情况本次调查共涉及农村居民户1428户，8414人，49个行政村，通过问卷调查，到2002年末被医疗保障制度覆盖的居民共有545人，医疗保障制度

12、的覆盖率为6.48%，自费比例为93.52%。具体的构成参见图 1：图 1：2002年农村医疗保障制度覆盖情况在农村现有的医疗保障制度中，“合作医疗”与“商业保险” 占了很大比例，两者合计达到75.9%，是农村现有的主要医疗保障形式。与1998年第二次全国卫生服务调查相比，合作医疗的覆盖率有所下降为2.41%，而商业医疗保险的覆盖率则高得多为2.51%：1.39%。1.1.2. 8个省份农户医疗保障覆盖情况对比从分省的医疗保障制度覆盖情况来看，各省由于社会经济和文化等因素发展水平不一致，导致医疗保障制度的覆盖情况也极为不同（参见表 1）。从总体的医保覆盖率来看，河南省最高，为24.26%，吉林

13、省最低，为0.97%。但河南主要是以“其他形式的集资医疗为主”。从商业医疗保险的参加情况可以发现，广东、浙江与四川省的覆盖率最高，从一定程度上说，商业医疗保险覆盖的水平是与当地农户收入水平与农村经济发展水平正相关的。表 1：2002年末8个省医疗保障制度覆盖情况省名保障制度合作医疗其他形式集资医疗大病统筹工伤保险公费医疗商业保险其他合计医保覆盖率山西覆盖人数10713214011.19%百分比76.40.722.9100.0吉林覆盖人数1230.97%百分比33.366.7100.0浙江覆盖人数4815134511211.14%百分比42.90.94.511.640.2100.0河南覆盖人数1

14、87029024.26%百分比20.077.82.2100.0湖南覆盖人数1137392.89%百分比2.62.694.9100.0广东覆盖人数301357211124.15%百分比26.80.92.74.564.30.9100.0四川覆盖人数118192.35%百分比5.394.7100.0甘肃覆盖人数11613304.87%百分比36.720.043.3100.0合计覆盖人数2037013923211165456.48%百分比37.212.82.41.74.238.72.9100.0：医保覆盖率医疗保障制度覆盖人数该省样本人数。进一步分析，从居民两周内患病就诊个人承担的费用情况来看，河南省

15、虽说医疗保障覆盖最高，但无论从全部疾病还是仅仅以“感冒、发烧”的角度分析，个人付费的比例都是100%。从一定意义上说， 河南的医疗保障制度并为体现出给予农户的实惠，这往往是农村医疗保障制度建设缺乏可持续性的原因所在。反之从商业保险比例最高的浙江省来说，农户两周患病个人费用承担的比例仅为72.97%，可见商业医疗保险对于农户的健康风险管理还是起到一定作用的。从“感冒、发烧”的治疗费用的情况来看，几乎各个省份和总体的个人付费比例都是100%（平均为99.39%）。可以大致认为，现有的医疗保障制度“小病”或“门诊”治疗起到的作用不大。对于医疗保障制度的具体补偿规定与管理等将在后面的部分加以详细论述。

16、1.1.3. 不同收入特征的农户医疗保障制度覆盖情况从不同收入特征的样本人群医疗保障制度的覆盖情况来看，低收入组的医疗保障覆盖率最高，为7.53%，中等收入组覆盖率最低，为5.76%，高收入组覆盖率，为6.32%（参见图 2）。从结构来看，低收入人群主要的医疗保障制度形式是“合作医疗”，占56.2%；而高收入组的商业医疗保险比例则最高，占49.1%。从保费交纳的情况看，低收入组每年的医疗保障保费仅为17元，而中等收入组与高收入组平均每年交纳的保费分别为156与621元。因此，如果没有足够公共支持的话，低收入组医疗保障制度能够分担的健康风险实际上是微不足道的。以上推论可以从3个收入组两周患病的治

17、疗费用负担情况得到一定证实，低收入组的个人承担比例最高，为94.9%。其他两个组个人负担的比例都不超过90%。图 2：收入3等分组的医疗保障覆盖情况1.2. 村庄合作医疗情况村庄作为中国农村基本的社会单位，所起的社会职能较为复杂。我国经济转型以前和以后的合作医疗制度或者其他的集资医疗保障制度大多是以村为基本核算单位，并且村级组织的管理、资金筹集与监督等方面，对于农村医疗保障制度建设有较大影响。本节主要从村庄的视角对于中国农村社区的医疗保障制度和公共卫生现状交易剖析。首先对于样本村的基本人口规模予以介绍。1.2.1. 样本村的基本人口与地形特征1.2.1.1. 样本村人口特征村庄是中国农村最小的

18、行政单位，按照聚居的情况看，一个行政村又包含有许多自然村，有些山区村庄的各个自然村分布极为分散。但是从一个村集体基本上规章制度统一的角度出发，本文仅仅以行政村为单位进行分析。本次调查样本村2002年末平均有398户，1607人，人数最少的村子只有265人，最多的村子有5247人。具体各省的基本人口指标参见表 2：表 2：各省样本村2002年末人口基本情况省名永久居民数其中：男性其中：女性总劳力数劳力比例村干部数山西均值（样本村数5）106154251854351.18%6标准差8734644104052吉林均值（样本村数3）169684285498658.14%6标准差161979482510

19、632浙江均值（样本村数8）110055354764158.27%6标准差6033042993602河南均值（样本村数3）1889113975098452.11%7标准差181312455708584湖南均值（样本村数7）92648444142145.50%4标准差2411431071701广东均值（样本村数6）348117921689174550.12%11标准差137969768968911四川均值（样本村数6）170487383286350.62%8标准差8074193913005甘肃均值（样本村数4）127266261070855.68%5标准差2881601341602合计均值（样本

20、村数42）160883677283852.09%7标准差12046485696145在样本村中，2002年末人口规模最大村子的为广东省，平均3481人，人口规模最小为湖南省，平均926人。男女比例最为失调的是河南省，男女比例达152:100。劳力占总人口的比例从一定程度上反映了该村的社会负担情况，社会负担最重的湖南省的样本村，劳力比例还不到一半。村子的规模较大的话，需要管理的事务也相应增加，村干部人数也会随之上升。在我们的样本中，村干部数量与村子的人口规模正相关，相关系数为0.37，并且统计上显著。样本村的人口从1987年至2002年平均每年增长率为9.67，高于2001年末全国平均人口自然增

21、长率6.95。1.2.1.2. 样本村地形与区位特征对于样本村的地形与区位特征主要从“地势”、“是否城市郊区”、“是否工矿郊区”和“是否乡镇政府所在地” 3个维度予以描述。按照农业部固定观察点的标准，将地势分为平原、丘陵和山地三种类型，样本村的地势分布结构如下图所示：图 3：样本村地势结构从图中可以看出在样本村中，三种地势分布差异不大，最多的是平原占37.2%。最少的是山区，为27.9%。样本村中城市郊区有6个村子，占14%；工矿郊区有1个村子，占2.3%；乡镇政府所在地有6个村子占14%。如果考虑3种区位不互相排斥的情况，在全部的村样本中，上述3中情况都不是的村子占89.9%。整个样本的情况

22、并不算很特殊。1.2.2. 样本村的基本社会经济特征1.2.2.1. 样本村经济区域以及相对经济状况 村庄整个经济状况的好坏，尤其是村集体经济的收入决定了村里提供公共品的能力。就已往中国农村地区合作医疗制度具有可持续性的村庄来看，大多是村集体收入较为充裕的地方。本节首先对于样本村所处的经济区域、在县里相对的经济发展水平以及是否小康村或贫困村的基本情况加以介绍；并对不同分组特征样本村的财政收支情况加以分析。在样本村中，农区的村子占了83.7%，林区有4个村子，占了9.3%；其他类型的村子占7%。正如在第一份专题报告中提到的，我们的样本在2002年末人均纯收入高出全国平均数许多，属于收入偏高的一个

23、农村样本。从样本村经济状况在所在县的相对地位来说，也可以看出这一点。经济程度中等以上的样本村占了样本总数的76.7%，下等村仅有2个；县以上机构命名的“小康村”占了总数的46.5%，贫困村占16.3%。这些情况和使用户数据得出的收入状况相吻合。从交叉分组的角度来看（参见图 4），本样本的村子一般以上（63%）可以定性为：收入水平在中等以上的农业地区村庄。进而从地势上看，平原地区的村庄经济条件要好于丘陵与山地的村庄。有87.5%的山区样本村经济状况处于收入中等偏下和下等的地位。但是这些村的经济状况仅仅是对在当地县里而言的一种相对经济地位，对于全体样本的考察，本报告更偏重于按照人均纯收入相对分组的

24、角度来进行。图 4：样本村基本经济特征1.2.2.2. 样本村耕地状况以及考察期内的变化样本村2002年末人均耕地面积1.46亩，低于全国农村2001年末统计数字1.99亩 国家统计局，2002:中国统计年鉴（光盘版），农业部分，2002年3月，北京。并且各省的情况差异较大，参见图 5：图 5：2002年样本村人均耕地情况在8个样本省中河南、广东、浙江和四川几省的人地矛盾较为突出，人均耕地面积都不足1亩；高过全国的只有吉林与甘肃两省。从1986年2002年这个时间序列中，人口与土地的变化情况来看，照成人均耕地面积下降的原因主要是因为样本村人口的增加与总耕地面积的减少（表 3）。总的来看区间内耕

25、地流失的的情况较为严重为14.55%。这主要还是由于环境恶化与城镇化的影响导致。表 3：样本村19862002年耕地变化情况年份年末居民数人口变化率（）人均耕地数量（亩）人均耕地变化率（）总可耕地数量（亩）耕地变化率（）19861387.51.842211.9619871402.261.061.61-12.861928.42-12.8219891401.2-0.081.58-1.341862.57-3.4119901440.062.771.43-9.831797.22-3.5119911451.670.811.547.871854.163.1719951488.352.531.51-2.211

26、863.380.5019961480.63-0.521.51-0.051854.1-0.5019971480.49-0.011.39-7.851717.14-7.3919981482.710.151.454.341836.226.9319991516.132.251.36-5.771823.21-0.7120001511.08-0.331.424.211881.563.2020011573.564.131.558.782024.537.6020021615.492.661.46-5.441928.51-4.74合计*1476.716.431.51-17.931890.1-14.55*：合计栏（

27、2002年数字1986年数字）1986年数字，体现整个区间内变化总水平。注：由于1988年与1993年有效样本数太少，故予以剔除。1.2.2.3. 样本村基本收支情况这一部分主要分析村集体收入与支出的情况，尤其是根据本课题的目的重点对于村财政状况加以描述。分省的2002年村主要收支指标参见下表：表 4：分省的2002年村主要收支指标省名指标全村总收入（百元）集体经营收入（百元）年度财政收入（百元）总财政支出（百元）公共事业支出（百元）管理费用山西均值44116.2398013021448.2359.4338N5标准差57651.398732.812141.652088.59379.12458.

28、13吉林均值32423354.331267.6712688.6752.67188.67N3标准差23292.84560.051500.2521245.2731.64130.02浙江均值472620.9421.251716.752092.88896.5770.25N8标准差444298.1632.781515.151650.71688.85798.5河南均值710113.7566343.311831334.6713.33223.33N3标准差1197014980909.51372.781705.0211.55208.41湖南均值24574.43655811.57202.14134168.71N7

29、标准差9680.56895.45661.291703.68214.36107.34广东均值428849.322468.8317914.517007.675453.672345.83N6标准差268963.929143.8531833.4532464.7610398.323540.06四川均值53122.14135.86569594.4376.1470.29N7标准差34096.37192.96361.56371.37119.91108.32甘肃均值31820.25184.567.5136.753585N4标准差18120.43281.9970.2897.187042.47合计均值220311.

30、943359.33372.494051.71011.63585.49N43标准差407931.2258817.512533.2213627.284043.231482.78从村的总收入和村集体收入情况来看，河南省的样本村收入最高，并且集体收入在总收入中长得比重也最大。村年度财政收入最高的是四川和广东两省。公共事业支出最高的省份和村财政盈余最高也是这两个省。两省2002年末村财政盈余分别为1090百元和4316百元。从19862002年的这一区间的收支变化情况来分析（参见图 6），可以发现样本村收入不断增加，村财政节余数从1999年开始下降，而这正是村公共事业支出开始大幅提高的转折点。并且从20

31、02年开始，村集体收入在村总收入总所占的比重稳定在了一个相对较高的水平之上。图 6：样本村收支变化情况 注：本图展示的收入变化情况使用的是名义量，没有进行价格平减。从样本村的收入结构上看，样本村的制造、加工业一直占的比重较高，粮食作物收入的比例不断下降。第三产业，主要是建筑业和服务业的收入比重近年来出现不断上升的趋势。这与全国大多数农村地区的基本发展情况相吻合。1.2.3. 样本村的合作医疗制度现状上面一节概述了样本村的基本人口、经济、区位等方面概况。本节和以下几节对农村2002年末的村级医疗保障制度情况加以分析，并对考察期内医疗保障制度的演变过程给予展示。在“健康回溯调查”的48个样本村中，

32、有10个村2002年拥有医疗保障制度，占20.8%。有近80%的村子没有建立村级的医疗保障制度（在此处，“合作医疗” 是指代村级的医疗保障制度而言的，不管其名称叫什么）。村级医疗保障制度覆盖村比例最大的是河南省和广东省的样本，分别为66.7%和57.1%（参见）。从上节表 4：分省的2002年村主要收支指标可以看出这两个省样本村在村集体收入绝对数和所占比重上也是排列第一和第二位的。甘肃与四川两省没有一个样本村有医疗保障制度，四川省村财政盈余还是排列第一位的。这可以初步认为，村级医疗保障制度建设与村集体创收能力有直接关系，但不全由经济能力所决定。图 7：样本村2002年医疗保障制度情况 从样本村

33、村级医疗保障制度的覆盖情况来看，从有医疗保障制度的村中提取6个有效样本加以分析，仅有山西省的一个村子从户数和人数上看都是100%加入，浙江省的一个村子和河南一个村子的加入比例在50%以上，其他广东的3个村子加入比例在5%20%之间。这与从表 1：2002年末8个省医疗保障制度覆盖情况看到的对于农户调查的情况相吻合，存在3种不同情形即：1.广东省样本户参加“商业医疗保险” 的比例较大，对于村级的医疗保障制度实际上形成了一种竞争；2.四川与湖南两省在基本没有（湖南省有一个村）村级医疗保障制度的情况下，“商业医疗保险”占了绝对多数的份额；3.吉林与甘肃省由于经济状况较差，无论商业保险还是村级合作医疗

34、制度都覆盖较少。1.2.4. 样本村的合作医疗制度建立障碍本节对于没有建立合作医疗的样本村，村干部所做的没有建立合作医疗的原因加以描述。问卷的设计考虑了已往对于合作医疗制度的研究成果，对于未能建立合作医疗制度给予了两个原因的多选项回答 实际上，原因可能是多样的，还不止两个，而且往往是同时起作用的。图 8：未能建立合作医疗的原因从原因1来看，“集资困难”与“村里没钱补贴” 所占的比例最高，两个原因占了总数的55.2%；其次是“制度运行比较复杂”与“上级没有要求”。在回答了原因1以后，对于原因2的选择则集中于“村里没钱补贴”与“上级没有要求”两项，合计占到了总数的76.3%。由于采用的是多选题的形

35、式，考虑两个原因加总的效果，则比例从高到低依次是“村里没钱补贴”、“集资困难”和“上级没有要求”三项。比例分别为32.9%、19.7%与19.7%。可以认为，村级医疗保健制度建设主要的障碍在于经济原因，并且村级机构缺乏管理这种制度运行的能力。1.2.5. 现有的合作医疗基本补偿方式合作医疗的补偿方式主要是考虑对于“大病”或“小病”的风险分担情况，并且考虑了“保大又保小”的情况。在有合作医疗的10个村子中，最主要的是采取“保大又保小”的方式，“只保大”和“减免挂号费”的各占1/4。另外，有3个样本村具有两个补偿办法，其中两个村子既“保大又保小”又“减免挂号费”，一个村子仅仅赔付大病住院费用。图

36、9：合作医疗补偿方式下表对于8个样本村合作医疗具体的实施效果予以描述。表 5：合作医疗补偿2002年实际实施效果村代码起点(元)最高封顶金额数(元)按最高限额实际赔付金额(元)合作医疗个人交了多少钱(元)村里每人补贴金额(元)乡里每人补贴金额(元)本年度村里获得住院补偿人数本年度村里获得住院补偿金额(元)140900002000330230001000020007010033031100001780123801110424000410111000035002009560044015015000000004402200002000004403500200010006000022000440650

37、180006000000302700合计514.57145071.42932859126.1250.3750.2518.1254287.5注：按照调查的规定，对样本村名字不予列示。从上表可以看出，乡、村两级对于合作医疗给予补贴的各有两个样本村，最高的补贴是人均2元钱。当年个人交款的金额只有两个样本村超过万元。从具体的赔付数量上看，一般村子的合作医疗保障制度对于分散健康风险还是起到一定作用的。尤其是浙江省和广东省各一个样本村参保农户受益的人数较多。1.2.6. 合作医疗的资金管理合作医疗制度的成功与否，很大程度上取决于资金的管理与监督机制。从已往合作医疗制度正反两方面的经验看来有效的管理往往是合

38、作医疗制度可持续性的必要条件之一。本节从合作医疗的账目监督、资金管理方式、对于村民的信息公开等几个方面对于样本村的医疗保障制度的情况加以描述。首先，在10个有医疗保障制度的样本村中，“乡办乡管”的样本村有5个，占了1半的比例；其余“村办村管”、“乡半县管” 和“全县范围统筹”的各有一个村子，两个村子没有回答。其次，在“乡半乡管”的3个村中每年公布一次合作医疗帐目，另外两个村分别是每个季度公布一次和每年公布一次； “村办村管”的一个样本村每年公布1次账目；“乡半县管”的一个村子也是每季度公布一次账目；“全县范围统筹”的一个样本村一年之内没有向村民公布账目。这可能是出于公布账目成本太高的缘故。至于

39、合作医疗是否有专人或专门的小组负责，样本村中仅仅有一个“乡半乡管”的样本专人管帐，其余样本村都没有。问及帐目监督的情况，我们的收到答卷非常有趣，清一色都是谁管谁监督，实际上就是对于合作医疗基金几乎根本没有专门的监督机构。单纯从管理的角度而言，就算是现有的这些建立了合作医疗的村子，有几个具有健康的可持续性，令人忧虑！最后，从不同资金管理方式的筹资、补偿等角度对于样本村合作医疗的情况加以考察。表 6：四种资金管理方式合作医疗制度实际运行情况对比合作医疗基金管理方式个人交了多少钱(元)住院补偿人数住院补偿金额(元)赔付门诊医疗费人次村办村管均值0000样本村数1111乡办乡管均值14477.828.

40、664602.8样本村数5555乡办县管均值600220002样本村数111全县范围统筹均值20000样本村数1111合计均值9126.1318.134287.52样本村数8888标准差21001.1436.208207.913.34从表 6可以看出，“村办村管”的样本村根本没有实现医疗保障制度的职能，已经处于名存实亡的地步了。“全县范围统筹”的样本村，可能仅有1户参加了合作医疗，对于样本人群作用不大。 只有“乡半乡管”的5个村子真正起到了合作医疗的应有作用，这5个村子浙江与广东各有2个，河南1个。从“表 5：合作医疗补偿2002年实际实施效果”也可以发现 这几个样本村在报销规定、筹资水平、实

41、际补偿等几个方面都做的较好。从样本的情况可以看出，“乡半乡管”的合作医疗制度现阶段运行比其他几种资金管理方式要好。“村办村管”的合作医疗制度限于筹资与风险分散的范围不够大，而县级的管理距离“草根人群”又太远，交易与信息成本过大，不易获得村民的认同。1.2.7. 农村医疗保障制度的演变情况本节主要对于样本户和样本村自1986至2002年参加的医疗保障制度和具体的补偿、筹资等加以描述。在参加过医疗保障制度的样本人群中，合作医疗与集资医疗所占的比重最大，为58.6%（其中合作医疗50.2%）；其次是商业医疗保险，比例为34.6%；其他形式的医疗保障制度总和的比例不足10%。因为不同保障形式出资与组织

42、的主体不同，不好纯粹地对于主办与出资地比例进行比较。从表 7可以看出，在合作医疗中，单纯全部有农户出资的比重仅为2.4%；而村民集资进行医疗保障的人数占总数的比例也不小。表 7：19862002年参加过的医疗保障制度与主办形式主办形式合作医疗其他形式的集资医疗大病统筹工伤保险公费医疗商业保险其他合计完全村民自筹人数1174186百分比2.5100.00.39.7村委会补贴人数154154百分比34.717.4村、乡共同补贴人数6363百分比14.27.1单位出资人数39214百分比33.350.00.71.6政府和农户共担人数2131181224百分比48.07.711.144.40.325.

43、3保险公司人数114130214332百分比84.644.45.698.770.037.6其他人数311611百分比0.77.711.130.01.2合计人数444741391830620884百分比100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0商业保险与大病统筹则几乎全部由保险公司而非政府主办。从1986年以来的样本户参加医疗保障制度的情况来看，医疗保障覆盖最高的是在19962000年期间。此期间参加健康保障的样本比例占了总人次的1半以上。同期参加合作医疗的人数占全部区间参加合作医疗人数的57%，参加商业保险的人数占了全部区间的39.2%（图 10）。从20

44、01年开始，参加合作医疗的比例下降迅速，而参加商业保险和大病统筹的人数从年度平均数来看比前一个区间不降反升。图 10：医疗保障制度变化情况对于2002年末各种医疗保障制度的覆盖率已经在表 1：2002年末8个省医疗保障制度覆盖情况中给予了描述。在此，对于几种主要的医疗保障形式参与的持续期间加以阐释。首先将“至今还在” 的选项假定可以持续到2003年度减去开始参加的年份换算成持续时间，得到的样本平均参加几种医疗保障制度的平均持续时间分别为：1.合作医疗61.3个月；商业保险86.2个月；3.集资医疗58.5个月；4.大病统筹42.5个月。商业保险显示出旺盛的生命力。对于几种医疗保障制度的具体规定

45、的描述见下表：表 8：医疗保障制度具体规定的对比医疗保障制度每年共交保费多少元个人交多少元一年最多可赔付的金额门诊自己承担比例（）住院自己承担比例（）参加项目以来共报销多少元合作医疗均值14.4610.166527.7456.8678.2414.44最大值1512480100001001001050人数444444414411410374标准差71.6423.644695.1546.0624.7092.41集资医疗均值33最大值33人数7474标准差00大病统筹均值980.17980.1725646.0864.0035.00181.82最大值1500150050000100702000人数12

46、12133311标准差420.15420.1516367.5653.9332.79603.02工伤保险均值392.86170.0019124.6354.2925.71328.57最大值1440480100000100501600人数778777标准差530.93145.0332904.5142.7611.34618.37公费医疗均值564.08166.678799.00143.3333.332501.23最大值1680840不封顶100010020000人数121515151513标准差541.11247.673166.79239.4528.455424.53商业保险均值396.48272.5

47、334675.1171.5229.2651.96最大值410034983000001001002000人数305303211125119153标准差678.662157.3248020.9338.2918.27254.30其他均值199.60202.003999.7175.0030.00136.36最大值20002000不封顶100301500人数201672111标准差499.99503.813463.9635.36.452.27合计均值131.62164.8115966.0462.4965.5490.80最大值410034986300000100010020000人数87487166856

48、3555569标准差452.471290.6930443.4859.5731.70892.61对比合作医疗与商业保险可以看出以下几个显著特征：1.合作医疗制度每年交纳的保费较少，平均14.46元，最高为1512元。而商业保险平均年交纳保费396.48元，最高4100元；2.合作医疗的规定赔付额比商业医疗保险低许多；3.商业医疗保险主要集中在“保大病”方面，其大病个人仅需承担平均比例为30%；而合作医疗主要功能是“保小病”与减免日常挂号与门诊费用方面；从实际报销过的情况来看，商业医疗保险平均比合作医疗高3倍，但报销人数比合作医疗报销人数少一倍，倒是大病统筹获得的平均报销金额最高，但获益人数较少。

49、进而，对比几种医保制度对于治疗地点的规定发现，商业保险对于就诊有严格规定，有83.9%的保险合同规定在县级医院就诊；而合作医疗和集资医疗制度基本规定在乡、村两级医疗机构就诊。图 11：治疗地点规定的对比从第一份专题报告对于居民两周患病就诊地点分布情况描述可以看出仅有7%的样本人群两周患病到县级医疗机构就诊，可见没有大病，农户是不会到县级医疗机构就诊的。这就更加证实了商业保险主要定位是分散大病风险，而合作医疗在现实中的作用更多体现在对于居民日常就诊负担的减轻方面。可以初步认为，现有样本村合作医疗及集资医疗制度并不真正具有健康保险之功效。1.3. 村庄的初级卫生保健与公共卫生项目1.3.1. 农村

50、妇女的主要分娩方式情况与新法接生活动“婴儿死亡率”与“孕产妇死亡率”是衡量一个国家公共卫生水平的重要指标，也是标志该国家与地区发展水平的重要指标之一。大量的公共卫生方面的研究成果都表明，孕产妇采用了消毒措施的“新法接生”和住院分娩方式是降低两个死亡率的重要途径。在本节，对于样本村的主要分娩方式进行描述，以图在一定程度上揭示样本村的初级卫生保健水平。在我们的样本村中，妇女采用在家中“旧法接生”为主的村子仅有2个，占4.2%。有81.3%的样本村妇女都是采用到县和乡医院住院分娩为主的方式。两个旧法接生为主的村子分布在山西省与甘肃省各一个，并且经济水平在县里处于中等偏下和下等水平。一定程度上，分娩方式的选择是与经济发展水平正相关的，并且是由农户自身的理性行为所决定的。1.3.2. 农村儿童免疫与改水改厕项目的演变儿童免疫与改水改厕则更多的体现了村级医疗保健服务的公共支持，原因在于，这些项目具有正的外部性，一定程度上属于公共物品的范畴，完全依靠农户自身的决策会导致有效供给的不足。因此，这些项目供给是否充