气道管理与氧疗

1、气道管理与氧疗气道管理与氧疗l1、解除解剖梗阻，维持呼吸道通畅l2、防止误吸l3、改善气体交换l无人工气道l人工气道l保证气道（上呼吸道）通畅l避免误吸（意识状态、气道保护功能、胃排空、呕吐、体位等） l1、气道通畅是肺进行气体交换（摄入氧气、排出二氧化碳）的基础，是复苏和生命支持的第一步 Heiberg 1874 抬颌畅通气道抬颌畅通气道 晋晋葛洪葛洪(284-364) 以芦管内其口中至咽，令人嘘之以芦管内其口中至咽，令人嘘之 l2、气道梗阻可以引起吸气、呼气阻力增高，导致呼吸肌疲劳并能引起致命的低氧血症和高碳酸血致命的低氧血症和高碳酸血症症l1、舌（根）后坠舌（根）后坠l2、呕吐物、痰液、

2、血液堵塞l3、异物堵塞l4、外伤导致的结构破坏l心跳骤停、昏迷心跳骤停、昏迷l肥胖及老年患者肥胖及老年患者l麻醉术后、镇静剂（安定类）、止痛剂（度冷麻醉术后、镇静剂（安定类）、止痛剂（度冷丁）的使用、麻醉泵丁）的使用、麻醉泵l拔除人工气道后拔除人工气道后l看看： 胸廓的起伏、三凹症，呼吸的深、浅、快、慢 辅助呼吸肌：胸锁乳突肌、腹肌、鼻翼l听诊听诊：喉部、肺部呼吸音l心率、血压的改变心率、血压的改变：快、慢、高、低l血气分析变化血气分析变化：低氧血症、高碳酸血症l家属向你报告：家属向你报告：（病人发紫、不能唤醒、没有呼吸、.！）l注意注意： 上呼吸道梗阻 低氧血症、高碳酸血症 心率血压改变甚至

3、心跳停止 在梗阻解除前，其他任何的生命支在梗阻解除前，其他任何的生命支持、复苏手段都是无效的。病人情况将持、复苏手段都是无效的。病人情况将快速恶化。快速恶化。l体位与手法l口咽管/鼻咽管、喉罩l建立人工气道（口、鼻插管、气管切开）三种方式：口插管 鼻插管 气管切开l病人很少突然恶化，而是我们突然发现病人恶化了l早期发现病人处于生命危险状态的重要性、早期干预的重要性l1、人工气道建立人工气道建立方式方式l2、气管、气管导管选择导管选择l3 3、人工气道管理的目标人工气道管理的目标l鼻插管鼻插管： 病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方便，插管 相对较细，弯曲。易引起鼻窦炎，VAP的发生率高 l

4、口插管口插管： 插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易 l气管切开气管切开 ： 能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置时间可以很长，但有一定的创伤l导管内径选择 成人：女性内径7.08.0 ，距门齿为21cm左右； 男性内径7.58.5， 距门齿23cm左右。 经鼻插管时深度应比经口插管的深度多3cm左右 小儿： 大于1岁：经口插管深度（cm）=1/2年龄+13 ； 经鼻插管深度（cm）=1/2年龄+15 。 小于1岁：经口（鼻）插管深度（cm）=1/2体重 + 8(9)l一、一、保证人工气道通畅保证人工气道通畅l二二、防止人工气道对机体的直接损伤防止人工气道对机体的

5、直接损伤l三、减少或延迟三、减少或延迟“导管相关性肺炎导管相关性肺炎”的发生的发生 l人工气道梗阻的特点人工气道梗阻的特点 1、隐蔽性 2、原因复杂 3、危害严重 潮气量呼吸频率反比呼吸 产生内源性PEEP，通气恶化 呼吸作功增加，呼吸肌疲劳 影响对病人的评估，尤其在撤机时 l人工气道梗阻原因人工气道梗阻原因 气管插管扭曲气管插管扭曲 气管插管位置不佳气管插管位置不佳 外部受压外部受压 痰痂形成痰痂形成l如何发现人工气道梗阻如何发现人工气道梗阻 对于不明原因的人机对抗、撤机困难、对于不明原因的人机对抗、撤机困难、 血气恶化者皆需排除人工气道梗阻血气恶化者皆需排除人工气道梗阻 压力时间、流速时间

6、波形的特征性改变压力时间、流速时间波形的特征性改变 吸痰管进入不畅吸痰管进入不畅 可以通过纤支镜、更换气管插管来明确可以通过纤支镜、更换气管插管来明确 l一、保证人工气道通畅一、保证人工气道通畅l二、防止人工气道对机体的直接损伤二、防止人工气道对机体的直接损伤l三、减少或延迟三、减少或延迟“导管相关性肺炎导管相关性肺炎”的发生的发生 l1、气囊引起的气道损伤：压力、位置l2、气管导管末端对气道的损伤l3、气管导管应力对呼吸道的损伤1、选择与病人气道内径相适的、选择与病人气道内径相适的气管导管气管导管2、充分考虑到一些特殊病人：、充分考虑到一些特殊病人：如肥胖等如肥胖等3、安全的气囊压力、安全的

7、气囊压力4、气管导管位置的固定，特别、气管导管位置的固定，特别在病人体位变动时在病人体位变动时5、使用顺应性更佳的气管导管、使用顺应性更佳的气管导管预防人工气道损伤对策：预防人工气道损伤对策：l一、保证人工气道通畅一、保证人工气道通畅l二、防止人工气道对机体的直接损伤二、防止人工气道对机体的直接损伤l三、减少或延迟三、减少或延迟“呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎”的发的发生生 l人工气道的建立削弱了正常的气道防御微生物进入下呼吸道的机制（上呼吸道加温、加湿、过滤功能、纤毛运动）l人工气道的存在使得咳嗽的能力和效率下降（痰液廓清）l误吸（持续的微量误吸、间断多量误吸） 吸入气体的过滤吸入气体的过

8、滤 吸入气体的加温加湿 气囊压力的维持与声门下吸引 肺部痰液的引流与吸引 三、减少或延迟三、减少或延迟“导管相关性肺炎导管相关性肺炎”的发的发生生 吸入气体的过滤 吸入气体的加温加湿吸入气体的加温加湿 气囊压力的维持与声门下吸引 肺部痰液的引流与吸引 三、减少或延迟三、减少或延迟“导管相关性肺炎导管相关性肺炎”的发的发生生温度温度37湿度湿度100 含水量含水量44mg/Ll 吸入气湿化吸入气湿化 正常的湿化机制正常的湿化机制l1为何要进行气道湿化l正常的呼吸道防御机制l鼻腔 咽 气管支气管树 粘膜纤毛运动l2为何气体要进行湿化l气管支气管内粘液变稠l纤毛运动受阻l外来异物清除时间延长及增加细

9、菌感染机会l气管粘膜充血及炎症反应 细菌感染l何时需要将吸入气体湿化 氧疗、无创通气、人工气道鼻插管、口插管、气管切开l 吸入气体湿化不充分的后果 气体湿化不足可以气体湿化不足可以引起：引起：l破坏气道纤毛和粘破坏气道纤毛和粘液腺液腺l假复层柱状上皮和假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和立方上皮的破坏和扁平化扁平化l基膜破坏基膜破坏l气管、支气管粘膜气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变细胞膜和细胞质变性性BMJ VOLUME 318 19 JUNE 1999l 湿化器 (加热 非加热)l热湿交换器(Heat and Moisture Exchanger, HME)l雾化l气管内滴注l1 建议湿化器提供

10、湿度水平在l 33mgH2O/L-44mgH2O/Ll2气体温度在34度-41度 l43度为气道的极限温度l相对湿度100%l上呼吸道提供的湿度占肺泡湿度的75%l即：4475%=33mgH2O/Ll1非加热湿热器（鼓泡式）一 、加蒸馏水式 A缺点容易受到污染 B增加护士工作量C噪音大 气过水声l二、一次性吸氧管（OT-MII型） A通过表面湿化，干燥的氧气流经湿润表面，仅将水蒸气带入氧气流中并使其均匀分布的湿化方式B 不会产生气过水声C一次性吸氧管可连续使用3-4d D减少因反复更换湿化液引起的感染E湿化有限5-6/L时仍然会有干燥，建议5/L以上用面罩l三、湿纱布覆盖气切套管 A易增加气道

11、压力及阻力B绝不能多覆盖，不可多于2层l四、气管内滴注（不科学！） 吸气相沿气管壁滴入3-5ml/次 时隔30-120min 气管内滴注盐水并不能有易痰液的吸出，只有20%被吸出，其他吸出的多为盐水，所以 不应在吸痰前常规用盐水，而且极易引发呛咳l什么时候适宜吸痰前用盐水：痰液经过常规的加湿加温后仍然很粘稠 而且必须有呛咳反射才可用！l2雾化吸入 是雾化装置将药物（溶液或粉末）分散成 微小的雾滴或微粒，使其悬浮于气体中，并进入呼吸道及肺，达到局部或全身治疗的目的 作用：A药物气道内投入B促进患者的咳嗽排痰C 湿化呼吸道l雾滴直径与沉积部位的关系l 雾滴直径 沉积部位l100-10 口腔l10-

12、5 鼻咽腔l5-2 肺泡l2-1 肺泡l1 不能沉积，被呼出l3湿热交换器（人工鼻HME）人工鼻交换器5-7天更换一次。禁忌 ：a大量分泌物b潮气量大c低体温d漏气 药物雾化治疗时l4恒温蒸汽发生器l5AIRVO呼吸湿化治疗仪l将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。 蒸馏水 生理盐水 0.45%氯化钠溶液 5%氯化钠溶液 吸入气体的过滤 吸入气体的加温加湿 气囊压力的维持与声门下吸引气囊压力的维持与声门下吸引 肺部痰液的引流与吸引 三、三、减

13、少或延迟减少或延迟“导管相关性肺炎导管相关性肺炎”的发生的发生l气囊压力的维持气管插管内径合适是基础气管插管内径合适是基础气囊压力气囊压力20cmH2O-30cmH2O气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍 l20cmH2O气囊压力35cmH2Ol压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死l压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染l现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压l气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值 l1 1、机械通气时发现漏气就给气囊充气l2、 用手指感觉充气囊的充盈度l3、 气囊内注入气体的容量l4 、最小漏气技术、最小闭合容积l5、 应用气囊测压表 9

14、3个插管机械通气病人，发现50%病人的气囊压力 30 cmH2O ， 23% 病人的气囊压力20 cmH2O。 Papiya Sengupta et al. BMC Anesthesiol. 2004 Nov 29;4(1):8 Valles, J. et. al. Ann Intern Med 1995;122:179-186Valles, J. et. al. Ann Intern Med 1995;122:179-186Proportion of patients remaining without ventilator-associated pneumonia (VAP) in the

15、 two groups声门下吸引声门下吸引无声门下吸引无声门下吸引声门下吸引声门下吸引非声门下吸引非声门下吸引 吸入气体的过滤 吸入气体的加温加湿 气囊压力的维持与声门下吸引 肺部痰液的引流与吸引肺部痰液的引流与吸引 三、减少或延迟三、减少或延迟“导管相关性肺炎导管相关性肺炎”的发的发生生l肺部痰液的引流与吸引肺部痰液的引流与吸引 -气道内吸引（吸痰管、纤支镜） -皮囊辅助通气促进痰液的移动 -胸部物理疗法l途径：鼻、口、人工气道l在吸痰前后应给予纯氧通气l密切观察血氧饱和度和循环状态l吸痰管的旋转,在拇指和示指之间l在痰多处停留以提高吸痰效率l可使用封闭式吸痰管l咳嗽反射与吸引效果O2l成人

16、在静息状态下需氧量250ml/min, 一天耗氧量约为360Ll体内储存氧仅1.5L，即使全部利用只够组织器官消耗46分钟缺氧概述缺氧的类型与机制氧疗常见疾病的氧疗l缺氧（hypoxia）因供氧减少或利用氧障碍引起细胞发生代谢、功能和形态结构异常变化的病理过程称为缺氧植物植物能量（光子）能量（光子）C-H（碳氢高能键）（碳氢高能键） 人体人体细胞细胞（线粒体）（线粒体）CHO2能量（能量（ATP）太阳太阳生命活动生命活动CH食物摄入、静脉补充、机体储备丰富食物摄入、静脉补充、机体储备丰富O2大气大气 （ 21 O2）上呼吸道上呼吸道下呼吸道下呼吸道心脏心脏血液血液肺泡（通气肺泡（通气/血流比血

17、流比 ）组织细胞利用组织细胞利用O2,并产生能量并产生能量HbO2O2CH O2O2O2O2HbO2O2供氧过程供氧过程利用氧利用氧缺氧概述缺氧的类型与机制氧疗常见疾病的氧疗l组织供氧量减少l组织细胞利用氧障碍组织氧输送 组织供氧量= 动脉血氧含量心输出量 = (1.34 Hb SaO2 0.0031PaO2)心输出量 1.34 Hb SaO2 CO组织性缺氧 由于组织细胞利用氧的能力障碍引起的缺氧原因与机制 细胞中毒 细胞损伤 呼吸酶合成障碍l低张性缺氧l血液性缺氧l循环性缺氧l组织性缺氧细胞细胞组织供氧量减少组织供氧量减少组织利用氧障碍组织利用氧障碍失血血液性缺氧循环障碍循环性缺氧肺功能衰

18、竭低张性缺氧内毒素血症组织性缺氧临床上缺氧常为混合性l氧疗的效果因缺氧的类型而异低张性缺氧 吸入气氧分压过低 通气血流比例失调（分流效应） 肺内真性分流、心内分流（静脉血分流入动脉）血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧DO2= CaO2CO = (1.34 Hb SaO20.0031PaO2）CO缺氧概述缺氧的类型与机制氧疗常见疾病的氧疗l氧气是一种药物过量，可以导致氧中毒太少，不足以解除症状l纠正低氧血症l减轻低氧引起的症状l降低循环、呼吸系统的作功l氧的毒性（FiO2 50%）l氧疗引起的低通气（COPD）l吸收性肺不张l晶状体早熟（晶状体纤维化， FiO2 30%）低流量系统高流量系统1、提供

19、一个可变的，并、提供一个可变的，并受病人呼吸方式影响的吸受病人呼吸方式影响的吸入氧浓度入氧浓度2、吸入氧浓度与贮备容、吸入氧浓度与贮备容量有关量有关3、此装置只提供病人吸、此装置只提供病人吸入气体的一部分入气体的一部分1、能提供一个精确、能提供一个精确的吸入氧浓度的吸入氧浓度2、能提供病人所需、能提供病人所需的全部吸入气体的全部吸入气体l鼻导管l简易面罩l部分重吸式面罩l无重吸式面罩（氧袋）l1 lpm = 24%l2 lpm = 28%l3 lpm = 32%l4 lpm = 36%l5 lpm = 40%l6 lpm = 44%l应提供大于应提供大于5L/min的流的流量，以冲洗面罩内呼出

20、量，以冲洗面罩内呼出的的CO2lFiO2: 35% - 50%lFlow: 5 12 L/min.l贮气袋的加用增加了贮贮气袋的加用增加了贮备容量备容量lFiO2: 35% 60%lFlow: 6 10 L/min. 防止贮氧袋在吸气时完全塌陷l阀系统的加用，进一步增加吸入氧浓度l氧流量一般设置为 10-15L/min 或更高lFiO2: 55% -80%lFlow: 8 15 L/min.防止贮氧袋在吸气时完全塌陷* AARC Clinical Practice Guidelinesl优点使用方便低成本病人舒适装置维护简单不要求吸入氧浓度精确时可以使用l缺点不能提供精确的吸入氧浓度吸入氧浓度受病人呼吸方式、储备容量、氧流量影响l文丘里面罩文丘里面罩lOxygen Addersl空氧混合装置（呼吸机）l氧头罩l婴儿暖房l氧帐雾化面罩雾化面罩面帐面帐气切面罩气切面罩T 管管l文丘里面罩能提供的总气流量必需是病人每分通气量的34倍l文丘里面罩提供的气流量至少要达到40L/min以上l优点提供精确的吸入氧浓度高流量对某些病人心理上会有帮助l缺点使用复杂相对昂贵l患者双鼻导管吸氧，氧流量4L/m