经尺骨鹰嘴截骨入路克氏针钢丝双张力带法治疗C3型肱骨髁间骨折

1、经尺骨鹰嘴截骨入路克氏针钢丝双张力带法治疗C3型肱骨髁间骨折    作者：金日浩,吕海英作者单位：南方医科大学附属小榄人民医院手外科，广东 中山                                  

2、0;                  【摘要】  目的：探讨经尺骨鹰嘴截骨入路克氏针钢丝双张力带法固定C3型肱骨髁间骨折的手术方法及疗效。方法：2006年2008年采用肘后侧经尺骨鹰嘴截骨入路克氏针钢丝双张力带法固定C3型肱骨髁间骨折10例。结果：临床应用10例，患者切口均期愈合，均获得随访1014个月，无感染、皮肤坏死等手术并发症。肘关节按Aitken和Porabeek标准进行功能评定，其中优3例，良4例，可2例

3、，差1例，优良率达70.0%，无一例退针。结论：经尺骨鹰嘴截骨入路克氏针钢丝双张力带法固定C3型肱骨髁间骨折是一种方法简便、疗效满意的手术方法。 【关键词】  肱骨髁间骨折；截骨；内固定术     Through cutting anconeal process of ulna by a pair of kirschner wire and steel-wire for C3 condyle of humerus fracture     JIN Ri-hao，LV Hai-ying  (Xiaolan Peopl

4、es Hospital of Southern Medical University, Zhongshan 521485, China)     Abstract ObjectiveTo discuss the surgical procedures and therapy of cutting anconeal process of ulna by a pair of kirschner wire and steel-wire for C3 condyle of humerus fracture.MethodFor 10 cases of C3 condyle

5、of humerus fracture treated by cutting anconeal process of ulna by a pair of kirschner wire and steel-wire through outer margin of elbow from 2006 to 2008.ResultsTen cases of C3 condyle of humerus fracture all closed upgrade. All cases were followed up 1014 months, none were found infection or skin

6、ecrose and other operative complications. According to Aitken and Porabeek criterion for curative elbow joint functional evaluation, the results were excellent in 3 cases, good in 4 cases, okay in 2 cases, and inferiority in 1 case, with the excellent and good rate of 70.0%. None of cases got liftin

7、g needle.ConclusionIt is perfect and simple surgery through cutting anconeal process of ulna by a pair of kirschner wire and steel-wire for C3 condyle of humerus fracture.     Key WordsCondyle of humenus fracture；Cutting bone；Internal fixation     C3肱骨髁间粉碎骨折系关节内骨折，由于关节面

8、完整性被破坏，且伴有关节囊和软组织广泛撕裂，临床治疗比较困难。以往多采用保守或克氏针有限内固定治疗，不利于早期功能锻炼，常遗留有不同程度的肘关节功能障碍。我院20062008年收治C3型肱骨髁间骨折10例，均经尺骨鹰嘴截骨入路克氏针钢丝双张力带法固定骨折端，达到解剖复位，且早期功能锻炼，疗效满意。现将体会报告如下。     1  资料与方法      1.1  一般资料：男7例，女3例，年龄2658岁，平均38.7岁。左侧4例，右侧6例，车祸伤7例，摔伤1例，坠落伤2例；开放性骨折2例。骨折类型：按照AO

9、ASIF肱骨髁间骨折分型均为C3型。合并桡神经损伤1例，尺神经损伤2例，股骨干骨折1例，均急诊手术治疗。     1.2  手术方法：2例患者用全身麻醉，其余均采用臂丛麻醉，仰卧位，常规应用气囊止血带，取后正中切口，长约8cm，暴露并游离尺神经，沿尺骨外后侧平行尺骨脊用摆动锯做一0.2cm骨槽，备为复位第二坐标。在尺骨鹰嘴尖以45°角用2.0mm钻头打平行对称孔，备张力带克氏针穿入，再距冠状突1.52.5cm用微动电锯行“V”形截骨，锐性分离截断近侧鹰嘴两侧腱性组织，将其与附着的肱三头肌一同向近侧牵开，勿过度牵拉，以免损伤桡神经，肘关节后侧完全

10、暴露，保护内外上髁伸屈总肌腱，以保护骨折远端血运，去除嵌入骨折端的软组织，清除影响复位的碎小游离骨折片，骨折块小可用2mm交叉克氏针23枚固定，并用细而短的克氏针固定小的骨折碎片，克氏针尾端折弯埋入骨膜下，将髁间骨折转变为髁上骨折。术中避免滑车宽度变窄，直视下恢复髁间与肱骨干的解剖关系，复位时应注意45°左右的肱骨髁的前倾角及上肢10°左右的提携角。从内外髁各穿入一枚2.5mm克氏针，穿透至对侧骨皮质，交叉固定骨折端，再与骨干骨折线以近12cm穿入钢丝，完成两侧“8”字张力带固定，最后行尺骨鹰嘴复位克氏针钢丝“8”字张力带固定，视尺神经沟是否光滑完整，有无内固定物刺激，尺神

11、经前置8例，骨折端有骨缺损，取自体骨植骨6例，常规置引流管。     1.3  术后处理：术后常规应用抗生素及消肿药物，术后即开始做腕、肩关节及肌肉的收缩主动运动，石膏托固定23周，每天取下石膏托进行肘关节小范围的被动伸屈活动12次。23周开始肘关节主动伸屈活动，812周后骨折基本愈合，进行加强肌肉强度和耐力训练，配合康复理疗及中药熏蒸。     2  结果      10例均获得随访1014个月，平均12个月。肘关节按Aitken和Porabeek1标准进行功能评定：优：肘

12、关节伸屈110°，无痛；良：肘关节伸屈75°，无明显疼痛；可：肘关节伸屈60°，有轻微疼痛；差：伸屈60°，经常疼痛，患肢日常仅能作为支撑物使用。结果：优3例，良4例，可2例，差1例，优良率达70.0%，无一例退针。差的1例患者身材比较瘦小，一般状态差，肘关节活动晚。     3  讨论      3.1  手术的必要性：C3型肱骨髁间骨折为复杂的关节内骨折，重建滑车和肱骨小头是最为重要的环节。以往保守治疗难以达到好的疗效，只有切开复位内固定可以恢复关节面的平整；进

13、行早期功能锻炼，才能最大限度地恢复肘关节的功能。国内学者认为C3型肱骨髁间骨折应尽早手术治疗24，术中解剖复位，牢固固定及早期功能锻炼。本组病例均采取直视下骨折复位内固定，术后早期功能锻炼，肘关节功能恢复良好，故提倡急诊手术。     3.2  术前应充分估计骨折程度，备齐所需手术器械及内固定物：C3型肱骨髁间骨折由于肘关节解剖结构的复杂性，骨折程度不易从X线片上完全了解清楚，即使行CT检查也不易全面了解，术中也易发现骨折情况与X线片及CT所见并不完全一致。因此，术前应充分估计骨折程度，在手术器械与内固定物的选择方面作充分准备。   

14、  3.3  手术入路的选择：目前临床上常用的入路有：后侧切口肱三头肌舌状切开入路；内外侧切口；后侧切口经尺骨鹰嘴截骨入路。三者比较：肱三头肌舌状入路可造成肌肉的瘢痕化及术后严重粘连：肱三头肌舌状瓣血运欠佳，手术创伤大，易形成肘关节积液及肿胀、纤维化，导致组织粘连5，影响肘关节的功能。且由于肱三头肌舌状瓣及尺骨鹰嘴的遮挡，使肱骨远端关节面的显露及复位比较困难；治疗C3型肱骨髁间骨折内外侧切口入路显露不充分，固定不方便；尺骨鹰嘴截骨入路、鹰嘴及肱三头肌向近侧翻起，使肘关节处于脱位状态，在侧副韧带连续性完整的情况下可以暴露整个肱骨远端。C3型骨折损伤较重不易固定，采用该术式，可

15、直接观察关节面的损伤的状况，易于在直视下解剖复位，坚强固定。该入路保持了肱三头肌的完整性，避免了肱三头肌舌状瓣入路肌肉断面的渗出、肿胀、纤维化及周围粘连，有利于早期功能锻炼，促进骨质愈合。本组病例未发生延迟愈合及骨不连。     3.4  内固定方法的选择：肱骨髁间骨折手术内固定的方法很多，各种方法都有其优缺点。张秋林6等认为肱骨髁间骨折的处理应根据不同的骨折类型采取不同的内固定方式。克氏针钢丝双张力带法适用任何类型的骨折，尤其适用于C2、C3型骨折及骨质疏松者。对于C3型，特别是骨折线接近关节面的骨折，无法采用Y型钢板固定，只能用克氏针钢丝双张力带法。

16、自从Werber和Vasey首次应用张力带技术治疗尺骨鹰嘴骨折以来，张力带技术已得到广泛的应用，但由于退针问题，限制了它的使用。在临床上发现退针的，主要原因还是固定后仍不稳定，骨折端出现微动，尤其是克氏针打入髓腔内的情况，因此笔者将克氏针穿透至对侧骨皮质，对于C3型骨折因髁上粉碎，单根钢丝双张力带不太稳定，可改用2根2mm的克氏针，同样尺骨鹰嘴克氏针钢丝双张力带固定也是将克氏针穿透至冠状突下方的骨皮质，本组应用此法效果满意，没有退针现象。     3.5  功能锻炼：Hotchkiss7-8认为术后一旦需要延长制动时间，无论采取何种治疗方法均可导致关节纤

17、维化和关节僵硬。术后早期的功能锻炼对肘关节功能的恢复有很大的影响，能促进肘关节肿胀的消退，瘢痕的软化，可有效地防止术后粘连。黄雷等9-10主张功能锻炼应以主动活动为主，被动活动为辅；以伸肘为主，屈肘为辅；兼顾前臂旋转，是一种较为合理和有效地锻炼方法。由于本组病例骨折的程度较重，应根据复位内固定的情况，决定锻炼的时间和锻炼时的活动幅度。根据具体患者患肢石膏固定23周，制定合理的康复锻炼计划，疗效满意。     采用经尺骨鹰嘴截骨双张力带法治疗C3型肱骨髁间骨折，手术视野清晰，骨折对位准确，固定牢固，有助于早期功能锻炼和肘关节功能的恢复，是手术治疗C3型肱骨髁间骨折理

18、想的入路及内固定方法。尽早手术治疗，术中解剖复位，牢固固定及早期功能锻炼是提高疗效的重要因素。 【参考文献】 1 Aitken GK, Rorbeck C. Distal humerus ftactures in the adultsJ.Clin Orthop,1986,207(4)191. 2 侯永洋，庞施义，赵家宏.肱骨髁间骨折术后疗效影响因素的相关分析J.临床骨科杂志，2008，11(3)：233. 3 陶玉平,王静成,冯新民.三种入路治疗成人肱骨髁间骨折疗效比较J.骨与关节损伤杂志，2004，19(5)：328. 4 姚学东.肱骨髁间严重粉碎骨折的内固定治疗J.中华创伤骨科杂志，2004，