病历持续改进

1、兴文县人平易近医院之羊若含玉创作外一科病历质量持续改良记载我科从 2015 年 3 月份开端认真执行病历治理，并逐渐严格要求，到今朝已取得较好成效，由开端有较多的病历书写错误，帮助检讨书写不实时，首页信息填写不齐全等到现在病历甲级率根本100%.回想到本年5 月我科分离从临床医师、职能部分、制度、流程、情况等各个方面去寻找影响我科住院病历书写质量的可能原因，并绘画鱼骨图从鱼骨图中可以看生，我科病历书写不规范的有：部 分病例由低年资、轮转医师书写，工作量大时，实时性 差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能实时修改填补， 由现缺项不克不及实时发明，直接影响到整个病历书写的 实时性与病历质量；部分医师

2、基本知识不扎实，对别科的 疾病诊断艰苦；科室住院病人多，临床医师及科主任工作 忙，且部分临床医师对病历书写规范意识不强，质控人 员没足够重视；情况原因主要是我院病历系统更新，大部 分临床医师对新系统不熟悉，工作量大；职能监管部分监 管不到位，检讨制度落实不敷，培训考察少，促使部分临 床医师对病历书写流于形式.针对上述情况，制定改良筹划：我科收集2015年03月1日一2015年06月30日归档病历关于诊断的记载，统计不规范数据3月份4月份5月份6月份合计每周 期平 均次 数累计 百分 比抽查归档病历数10713910295443不 规 范 内 容缺填补诊断329163037.0%诊断名称不规范1

3、51392871.6%缺修正诊断1014679.0%诊断依据缺乏0600686.4%主诉与主诊断不符2102592.6%诊断相符情况错填1020397.5%诊断顺序不规范03003100%合计817253181联合上述原因，科室及院引导配合制定了相应对策，配合 提高科室病历质量问 题原因剖析对策筹划为 何 诊 断 书 写 不 规 范基本知识不扎实增强“土基土严”培训勉励在职持续教导对2010版病历 书写根本规范不 熟悉由科教科与医务科组织培训，并进行考察工作忙碌科室尽量安插休息增加人员书写者责任心不强增强责任心的宣传教导不克/、及胜任者调至档案室加大奖惩制度自我呵护意识淡薄增强司法教导科室质控

4、员 积极性缺乏增加待遇取得科主任支持科主任治理意识 不强树立科主任是质量治理第一责任人制度科主任培训科主任到上级医院轮训职能部分监管不力树立制度增强运行病历的监控电子病历实施:加大处罚力度办公室条件差改良办公条件信息故障多信息科增强信息维护筹划实施:1、科室增强“三基三严”培训：以基本理论、根本 技巧培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段， 提高业务技巧.2、科室病历质控员进行不准时抽查、考察：对全科 医生进行病历书写根本规范培训，并进行考察，对不 及格者再次进行培训，直至及格，科室每月进行运行病历 及归档病历的质控，实时反馈，以便得到实时整改 .3、试运行电子病历治理系统：首先，联合科室需要 进行模板的规范，减轻医生工作量，并向医院信息系统部 分提由改良意见.通过科室相关培训，检讨评估实施成果7月份8月份9月份合计每周期 平均次 数累计百 分比抽查归档病历数83125108316不 规 范 内 容诊断名称不规范243947.7%缺填补诊断123668.2%诊断依据缺乏102395.5%主诉与主诊断不符1001100%缺修正诊断00000100%诊断相符情况错填00000100%诊断顺序不规范00000100%合计56819预期效果：住院病历质量治理相关制度知晓率达100%.质量监查小组对病历