手外科电子病历

1、患者韦国军，男， 37岁，因“左中指被冲压机压伤致疼痛、流血 30分钟。”于 2014-09-11 14:05:16 入院。一、病例特点：1、中年男性，明确外伤史。2、患者缘于 30分钟前在上班工作时被冲压机压伤致左中指，当即疼痛、流血，当时无昏迷、呕吐等不适， 未作任何处理即来我院就诊，门诊行伤口检查后拟“左中指挤压伤”收入我科，患者受伤以来精神可，未进食，大小便未解，近期体重无明显变化。3、入院查体： T: P:78次/ 分 R:20 次/ 分 Bp:116/76mmHg。神清，表情痛苦， 皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，唇无发

2、绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹 软，无压痛及包块，肝、脾未触及肿大，脊椎无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在, 病理反射末引出。4、专科检查：左中指远指间关节以远指体缺损，中节远端桡侧见面积约皮肤软组织缺损，可见中节指骨及部分远节骨碎片外露，伤口创缘不齐，创面活动性出血，组织挫伤、污染重。5、X线示：左中指末端骨折。二、初步诊断：左中指挤压伤： 1、远指间关节以远缺损伤；2、中节部分皮肤软组织缺损。三、诊断依据： 伤手左中指为冲压机压伤，专科检查可见肌腱神经及血管断裂，X线示左中指近节指骨骨折四、鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别五、诊疗计划：

3、1、完善相关辅助检查及术前准备如：三大常规等；2、急诊手术治疗；3、术后予抗感染，伤口换药、对症等治疗。医师签名：袁智文2014-09-11 19:00术后首次病程记录患者因“左中指被冲压机压伤致疼痛、流血30分钟。”收入院。入院诊断为：左中指远指间关节以远缺损伤 。入院后完善相关检查，送手术室在神经阻滞麻醉下行”左中指清创，带蒂轴型皮瓣转移修复创面，神经血管吻合，左上臂取皮，供皮瓣区植皮，石膏托外固定”。术程顺利，生命体征平稳，术毕安返病房，术后予石膏托外固定，抗感染、伤口换药、对症及支持治疗。医师：袁智文2014-09-12 09:00袁智文主治医师查房记录术后第一天，患者诉伤口疼痛，无头

4、晕、胸闷等不适，饮食、睡眠、精神可，大小便正常。查体：生命体征稳定， 心肺腹未见明显异常。 左手石膏托外固定牢固，中指及上臂伤口敷料少许渗血，中指指体稍肿胀，伤口创缘对合良好，皮瓣颜色红润，血运良好。袁智文主治医师查房后示：现目前患者病情稳定，继续予防感染、伤口换药等治疗。注意观察患指皮瓣血运情况。医师：袁智文2014-09-13 09:00术后第二天，患者诉伤口疼痛较昨日减轻，无头晕、胸闷等不适，饮食、睡眠、精神可，大小便正常。查体：生命体征稳定，心肺腹未见明显异常。左手石膏托外固定牢固，中指及上臂伤口敷料少许渗血，中指指体稍肿胀，伤口创缘对合良好，皮瓣颜色红润，血运良好。目前患者病情稳定，

5、治疗上暂同前，注意观察患指皮瓣血运情况。医师：袁智文2014-09-14 09:00术后第三天，患者诉伤口疼痛较前明显减轻，未诉其他特殊不适，一般情况良好，饮食、睡眠、精神可，大小便正常。查体：生命体征稳定，心肺腹未见明显异常。左手石膏托外固定牢固，中指及上臂伤口敷料少许渗血，中指指体稍肿胀，伤口创缘对合良好，皮瓣颜色红润，血运良好。医师：袁智文2014-09-17 09:00袁智文主治医师查房记录今日查房，患者诉伤口轻度疼痛，一般情况良好，饮食、睡眠、精神可，大小便正常。查体：生命体征稳定，心肺腹未见明显异常。 左手石膏托外固定牢固， 中指及上臂伤口敷料干结固定， 中指指体肿胀减轻，伤口创缘

6、对合良好，无红肿渗液，皮瓣颜色红润，血运良好，皮片大部分成活，部分结痂。袁智文主治医师查房后示： 目前患者病情稳定， 继续抗炎对症治疗，密切观察患指皮瓣血运情况。医师：袁智文2014-09-11 ， 14:15首次病程记录患者韦国军，男， 37岁，因“左中指被冲压机压伤致疼痛、流血30分钟。”于 2014-09-1114:05:16 入院。一、病例特点：1、中年男性，明确外伤史。2、患者缘于 30分钟前在上班工作时被冲压机压伤致左中指，当即疼痛、流血，当时无昏迷、呕吐等不适， 未作任何处理即来我院就诊，门诊行伤口检查后拟“左中指挤压伤”收入我科，患者受伤以来精神可，未进食，大小便未解，近期体重

7、无明显变化。3、入院查体： T: P:78次/ 分 R:20 次/ 分 Bp:116/76mmHg。神清，表情痛苦， 皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，唇无发绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹 软，无压痛及包块，肝、脾未触及肿大，脊椎无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在, 病理反射末引出。4、专科检查：左中指远指间关节以远指体缺损，中节远端桡侧见面积约皮肤软组织缺损，可见中节指骨及部分远节骨碎片外露，伤口创缘不齐，创面活动性出血，组织挫伤、污染重。5、X线示：左中指末端骨折。二、初步

8、诊断：左中指挤压伤： 1、远指间关节以远缺损伤；2、中节部分皮肤软组织缺损。三、诊断依据： 伤手左中指为冲压机压伤，专科检查可见肌腱神经及血管断裂，X线示左中指近节指骨骨折四、鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别五、诊疗计划：1、完善相关辅助检查及术前准备如：三大常规等；2、急诊手术治疗；3、术后予抗感染，伤口换药、对症等治疗。医师签名：袁智文2014-09-11 ，14:20术前小结一、简要病情：1、患者“左中指被冲压机压伤致疼痛、流血30分钟。”收入院。2、患者缘于 30分钟前在上班工作时不慎被冲压机压伤致左中指，当即疼痛、流血，当时无昏迷、呕吐等不适，未作任何处理即来我院就诊，门诊行伤口检查后拟

9、“左中指挤压伤”收入我科，患者受伤以来精神可，未进食，大小便未解，近期体重无明显变化。3、专科情况：左中指远指间关节以远指体缺损，中节远端桡侧见面积约皮肤软组织缺损，可见中节指骨及部分远节骨碎片外露，伤口创缘不齐，创面活动性出血，组织挫伤、污染重。4、X线示：左中指末端骨折。二、术前诊断：左中指挤压伤：1、远指间关节以远缺损伤；2、中节部分皮肤软组织缺损。三、手术指征： 1、外伤史明确； 2、无手术禁忌症； 3、患者同意手术。四、拟施手术名称和方式：左中指清创，带蒂轴型皮瓣修复，神经、血管吻合，左上臂取皮，供皮瓣区植皮，石膏托外固定五、拟施麻醉： 神经阻滞六、注意事项：1、注意术前术中及术后患

10、者生命体征变化情况；2、注意无菌操作；七、手术者术前查看患者相关情况：患者一般情况良好，生命体征平稳。医师：袁智文姓名：韦国军性别：男年龄： 37 岁手术日期：2014-09-11 14:25:00手术前诊断：左中指挤压伤：1、远指间关节以远缺损伤；2、中节部分皮肤软组织缺损。中诊断：左中指挤压伤：1、远指间关节以远缺损伤；2、中节部分皮肤软组织缺损。手术者：袁智文助手：张天宇、何明拟施手术：左中指清创，带蒂轴型皮瓣转移修复创面，神经、血管吻合，左上臂取皮，供皮瓣区植皮，石膏托外固定已施手术：左中指清创，带蒂轴型皮瓣转移修复创面，神经、血管吻合，左上臂取皮，供皮瓣区植皮，石膏托外固定麻醉方式：

11、神经阻滞麻醉麻醉者：袁智文手术手术经过：1 、麻醉生效后，患者仰卧位，患肢外展 90 度置于手外科手术台上，止血带止血，碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾。2 、术中见：左中指远指间关节以远指体缺损，中节远端桡侧见面积约皮肤软组织缺损，可见中节指骨及部分远节骨碎片外露，伤口创缘不齐。3 、清创：由表及里清除失活及坏死组织，修剪皮缘约，在电子显微镜下找到断端神经并标记，结扎双侧指固有动脉，将指深屈肌腱及指深肌腱修剪后回缩软组织内，用咬骨钳将左中指中节缩短至指骨远段，挫平骨端，双氧水及生理盐水冲洗干洁创面，碘伏浸泡约10 分钟。4 、修复：于左中指中节桡背侧设计一与指端缺损创面大小相仿的皮瓣，以左中指桡侧

12、指固有动脉指背支为轴线，中节远端桡侧为皮瓣旋转点，在皮瓣与创面见作开放性隧道，用手术刀沿设计线切取皮瓣，将皮瓣从深筋膜浅层掀起， 保护皮瓣内静脉4 条及神经1 条，沿轴线分离血管蒂至中节远端旋转点，将皮瓣逆行覆盖缺损创面。在电子显微镜下找出左中指皮瓣及创面内断裂浅静脉断端，游离血管断端约5mm，再次对血管作细致清创，清除血管管壁周围约2mm血管外膜组织，清除血管内附着物及血块，肝素盐水冲洗管腔，调整血管张力，用11/0 无损伤线采用2 定点端端吻合法将皮瓣内静脉与创面静脉吻合，共吻合 5 条，见吻合血管通血成功。显微镜下找出皮瓣内神经， 用 9/0 无损伤线采用外膜缝合法将皮瓣内皮神经与左中指

13、尺侧指固有神经吻合，见修复满意。 用手术刀于左上臂内侧切取一与皮瓣供区创面大小全层皮片，直接拉拢皮片供区缝合。修补皮片， 用 3/0 丝线植于皮瓣供区创面。松开止血带，见皮瓣颜色红润，血运良好。再次消毒创面，无菌纱布包扎并建立石膏托外固定。5. 术毕，安返病房，术中麻醉满意，术中患者生命体征平稳。术毕，患者生命体征平稳，安返病房。签名：记录日期：2014-09-11 16:15:00入院记录姓名 : 韦国军出生地:贵州省性别: 男职业: 工人年龄 :37 岁入院日期 :2014-09-11 14:05:16民族 : 布依族记录日期 :2014-09-11婚姻: 已婚病史陈述者 : 本人主诉 :

14、 左中指被冲压机压伤致疼痛、流血30分钟。现病史 : 患者缘于 30分钟前在上班工作时不慎被冲压机压伤致左中指，当即疼痛、流血，当时无昏迷、呕吐等不适， 未作任何处理即来我院就诊， 门诊行伤口检查后拟“左中指挤压伤”收入我科，患者受伤以来精神可，未进食，大小便未解，近期体重无明显变化。既往史 : 否认有“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认有“高血压、糖尿病”等慢性病史，无输血史，无食物、药 物过敏史。个人史 :生长于原籍， 否认有疫水、 疫区接触史， 无烟酒嗜好， 无毒物、放射性物质接触史。婚姻史 : 已婚已育，爱人及子女均健在。家族史 : 父母亲均健在，否认家族有遗传病史及传染病史。体格检查

15、T:P:78次/ 分R:20次/ 分Bp:116/76 mmHgWT:kg发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，步行入院，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、瘀斑及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，活动自如，五官端正。双眼睑无浮肿，球结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，副鼻窦无压痛。口唇红润，口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，扁桃不受限，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心前区无隆起体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。双侧胸廓对称，无畸形，呼吸运动，心尖搏动在右侧第五肋间锁骨中线内侧 1cm处，心界不大，心率 78次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，腹肌不紧张，全腹无压痛、反跳痛，未扪及肿块，肝脾