陕西煤矿建设工程备案表统一格式

1、备案编号 煤炭工业建设工程竣工验收备案表 工 程 名 称： 主井驱动机房 建 设 单 位： 榆阳区白鹭煤矿 备 案 机 关：煤炭工业陕西建设工程质量监督中心站直属监督站 备 案 日 期： 年 月 日 煤炭工业陕西建设工程质量监督中心站直属监督站工程竣工验收备案表工程名称主井驱动机房工程地址榆阳区白鹭煤矿工程规模 工程类别民建结构类型独立基础可行性研究报告或规划许可证号开工报告或施工许可证号监督注册号单 位 名 称资质等级项目负责人联系电话建设单位：榆阳区白鹭煤矿王树斌勘察单位：设计单位：韩城矿务局设计院乙级覃可夫施工单位：榆林市龙盟水利水电工程有限公司二级折凤山监理单位：辽宁诚信建设监理有限责

2、任公司甲级质量监督机构：煤炭工业陕西建设工程质量监督中心站直属监督站备案理由：本工程已按建设工程质量管理条例第十六条规定通过了竣工验收，条件具备，验收合格，备案资料齐全。现报送备案。建设单位负责人： （公章） 报送时间： 年 月 日竣工验收意见勘察 单位 意见符合勘察要求单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）设计 单位 意见符合规范和设计要求单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）施工 单位 意见现已按合同内容完成，符合规范和设计要求，具备备案条件。单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）监理 单位 意见现场验收合格，工程竣工资料基本齐全，同意备案。单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）建

3、设 单位 意见同意验收备案单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）竣工验收备案文件清单内 容份数验证情况备注1.工程竣工验收报告1齐全2.工程开工报告或施工许可证1齐全3.可行性研究报告或规划许可及其设计（计划）批复文件-4.设计文件审查结论（包括安全专篇审查）1齐全5.煤炭建设工程质量技术资料、监理资料1齐全6.单位工程质量验收文件1齐全7.单位工程验收记录1齐全8.煤炭安全监察部门的验收结论-9.消防、环保部门审核认可文件-10.矿井、露天矿、选煤厂各生产系统调试结果报告-11.其它文件-备案意见 本工程的竣工验收备案文件于 年 月 日收迄，经验证文件齐全。备案机关负责人经办人日 期注：1

4、. 本表用钢笔、墨笔填写；2. 本表竣工验收文件清单如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；3. 本表一式三份。质监站、建设单位、施工单位各一份；4. 本表工程规模栏，矿井、洗煤厂、电厂、水泥厂等工程为生产能力；建筑工程为平方米或立方米，其它工程为万元。备案机关意见：本工程为榆阳区白鹭煤矿建设项目，由榆林市龙盟水利水电工程有限公司承建施工。工程内容为基础，建筑面积505.6m2，建筑总高*m。抗震设防烈度为*度，抗震设防类别为*类，设计正常使用年限50年。该工程自*年*月*日开工，*年*月*日完工，*年*月*日建设单位组织设计、勘察、监理、施工单位联合验收。矿区质监站对参与项目工程建设各方责任主体单位的资质和有关人员的资格进行了审查，均符合建设规模对资质的要求；同时，对工程建设各方责任主体单位和有关机构的质量行为进行了监督检查，没有严重的不良行为发生。矿区质监站按照煤炭总站煤炭工业建设工程竣工验收备案管理办法及省中心站陕西煤炭建设单位工程备案文件组卷目录等有关文件的规定,结合各责任主体单位出具的单位工程质量报告，认为:竣工验收组织和程序符合备案制验收的有关规定；工程质量符合设计要求和验评标准的规定，没有大的影响结构安全和使用功能的缺陷；工程竣工资料比较具体、客观地反映了工程实际；工程备案文件