骶神经根电刺激排尿中完全性后根去传入的替代方法

1、    骶神经根电刺激排尿中完全性后根去传入的替代方法        【摘要】目的探讨脊髓损伤病人进行骶神经根电刺激排尿时膀胱完全性去传入手术的替代方法。方法10条犬经T10平面截瘫后，按L7S3前后根切断程度和组合方式的不同分成4组，观察术中神经根电刺激时膀胱尿道的压力变化和术后膀胱压力容积曲线(CMG)变化。结果保留2侧S1前后根完整，电刺激同平面S1的总根或后根，膀胱尿道的压力反应相同；切断两侧S1前根，刺激同平面的S1后根，膀胱尿道的压力反应显著降低，仅为前后根完整时

2、的7%12%。保留同平面S1前后根的完整，其CMG曲线与完全不切断时的对照组相似，形成痉挛性膀胱；切断S1前根，其CMG曲线与切断全部后根的对照组相似，形成弛缓性膀胱。结论不同平面的骶神经前后根组合切断，能获得与完全性后根切断相同的膀胱去神经效果。【关键词】脊髓损伤；骶神经根切断；膀胱去神经；电刺激排尿 An alternative procedure to complete posterior deafferentation in sacral anterior root stimulation for controlled micturition in spinal cord injuri

3、esZHANG Shimin, HOU Chunlin, XU Ruisheng, et al.(Department of Orthopaedic Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003,China)【Abstract】ObjectiveTo develop a new alternative procedure to complete posterior deafferentation of bladder for sacral anterior root stimu

4、lated micturition in spinal cord injuries.MethodsTen T10 spinal cord transected dogs were divided into 4 groups according to different extents and combination of L7S3 anterior and posterior rhizotomy to observe the changes in bladder and urethral pressure during nerve root electrostimulation and in

5、cystometrogram (CMG) after operation. ResultsPreserving bilateral S1 anterior and posterior roots intact combined with rhizotomies of L7 and S23 posterior roots, intradural stimulation of S1 posterior root producedan increase of bladder and urethral pressure similar to that of stimulation of the S1

6、common root in extradural. However, rhizotomy of bilateral L7 and S23 posterior roots followed by S1 anterior root, stimulation of S1 posterior root only produced a significant decrease of pressure (only 7% to 12% of that in anterior and posterior root intact ) in bladder and urethral. In preserving

7、 S1 anterior and posterior root intact combined with L7 and S23 posterior rhizotomies, CMG was similar to that of the free group,forming a spastic bladder. In rhizotomy of S1 anterior root combined with L7 and S23 posterior roots, CMG was similar to that of the complete L7 to S3 posterior rhizotomy

8、group, forming a flaccid bladder.ConclusionCombined rhizotomy of anterior and posterior sacral roots in different levels has the same denervative effects on bladder as complete posterior deafferentation.【Key words】Spinal cord injury;Sacral root rhizotomy;Bladder denervation;Electrostimulated micturi

9、tion     配合电刺激排尿同时施行的完全性S24后根去传入手术虽然使膀胱容量恢复正常，而且完全根除了反射性尿失禁的发生，效果优良1，但同时也去除了病人的骶部反射(如勃起)和感觉功能。我们将犬不同平面的骶神经前、后根切断组合起来，旨在获得电刺激排尿和正常膀胱顺应性的同时，保留有用的骶部感觉和反射功能。 材料与方法健康杂种雄犬10条，体重1214 kg。戊巴比妥钠静脉麻醉后，将膀胱尿道三腔测压管插入膀胱，并与尿流动力学测压仪(合肥微机所迈迪克电子公司出品)连接，同时记录膀胱尿道的压力变化。动物先作T10/T11平面椎板切开，在硬膜外用血管钳对脊髓进行夹

10、闭，造成犬的横断性脊髓损伤(SCI)模型。再作L4S1切口，咬除L5L7棘突和椎板，清除硬膜外脂肪，暴露硬脊膜。将硬脊膜向左右推动，显露L7及S1、S2和S3神经根。在硬膜上作34对牵引缝线，便于向左右牵动显露硬膜外神经根。然后从后正中打开硬脊膜，向两侧牵引缝线，暴露马尾神经及脊髓圆锥。顺硬膜外L7神经根向上追踪，于硬膜内定出L7神经根，其下方依次为S1、S2、S3及尾神经根。按照下列分组情况，进行不同平面的前后根组合切断和电刺激。组1：2条，仅截瘫，不作任何神经根切断；组2：2条，保留L7S3前根完整，全部切断L7S3后根；组3：3条，保留S1前后根完整，切断L7、S2、S3后根；组4：3条

11、，同组3，加作S1前根切断。本实验中10条犬存活时间在4周左右，仅有2条活过6周，平均存活31 d。所有犬在术后1014 d出现脊髓休克恢复征象。因此术后膀胱压力容积曲线(CMG)测定从术后第3周开始进行，以后所有存活犬每周检测1次。结果1.电刺激研究：有7条犬在L7、S23后根切断、S1前后根完整的情况下，进行了S1后根的电刺激。此时膀胱尿道的平均压力升高值膀胱5.68 kPa(1kPa=7.5 mmHg),尿道9.59 kPa与在硬膜外刺激S1总根(膀胱5.72 kPa,尿道5.67 kPa)时基本相等。3条犬继续进行了S1前根切断，此时刺激S1后根，1条犬的膀胱尿道压力无上升；2条上升，

12、但平均上升幅度很小(膀胱0.67 kPa，尿道0.58 kPa)，仅为前根完整时的7%12%。其中尿道压力的下降幅度较膀胱为大。2.CMG研究：术后第3周，保留全部前后根完整(组1)与保留S1同平面前后根完整(组3)者，曲线靠近在一起；而完全性后根切断(组2)与切断同平面前根(组4)者比较靠近。术后第4周两组曲线开始分离(1A)。存活至第5周，组1与组2、4的CMG曲线分离更为明显。存活至第6周，进行了4次CMG检测的2条犬分别为第2组和第4组，其CMG曲线仍相互靠近，变化趋势相同(1B)。    1犬不同骶神经根切断的CMG对比  

13、   讨论 犬的膀胱尿道受L7S3节段的神经支配，其中S1和S2提供了约80%的压力。虽然L7和S3的支配作用较少，但为了减少干扰，获得完全性的去神经效果，我们仍将其包含在内，予以切断。我们简化了术中电刺激的部位，对具有完整同平面反射弧的S1总根和其后根进行刺激。3条犬在S1前根切断的情况下刺激了其同平面的后根，其中2条犬测得了膀胱和尿道压力的轻微升高，仅为前后根完整时的7%12%。其原因可能为：通过上和(或)下一平面的脊髓节段间反射，将电冲动传至高位和(或)低位的骶神经前根而发挥作用；通过不同骶神经后根间的神经纤维联系，将冲动传至上位和(或)下位的神经后根，再经前根而发挥

14、作用。本实验结果表明，将不同平面的骶神经前后根进行交叉组合切断，即切断L7、S2、S3后根和S1前根(组4)，在近期内亦将获得与完全性去传入手术(组2)相同的CMG结果。而不作神经根切断(组1)或保留S1同平面反射弧完整的不完全性去传入(组3)手术，使膀胱尿道仍保留部分骶髓反射。这种反射会随着时间的延长而代偿放大，后期仍将演变为高张力、高反射的痉挛性膀胱。Brindley骶神经前根电刺激(SARS)排尿是目前唯一成功应用于SCI病人的控制性排尿方法。我们对SARS排尿的手术方案进行改良：切断S34后根和S2前根；仅在S34前根安放电极。这一改良有如下优点：(1)获得了与完全性后根去传入手术相同

15、的膀胱顺应性；(2)保存了S2后根，能保留病人残存的部分感觉功能；(3)S2后根对性活动非常重要，保存S2后根即能最大程度地保留性功能2；(4)切断了S2前根，去除了尿道括约肌最主要的支配神经根，减轻了电刺激下的逼尿肌与括约肌的不协调，有利于尿液的排出，提高排尿效率；(5)降低电刺激时的膀胱内压，减少膀胱输尿管返流；(6)降低电刺激排尿所需的电压，减少对神经根的损害，延长可用寿命；(7)仅对左右S34前根安放1对电极，这对骶管较狭窄的亚洲人种更有意义；(8)简化了手术操作，缩短了手术时间；(9)降低了材料费用。(10)S2前根的完全切断对缓解SCI病人的下肢肌肉痉挛亦有一定作用。因此，这一改良方法不仅对完全性SCI病人适用，对不完全性SCI病人更为适合，能在改善SARS排尿效果的同时，最大程度地保留原有的骶部感觉和反射功能不受损失。作者单位：张世民(200003上海，第二军医大学长征医院骨科)侯春林(200003上海，第二军医大学长征医院骨科)徐瑞生(200003上海，第二军医大学长征医院骨科)傅晓辉(200003上海，第二军医大学长征医院骨科)参考文献1，Brindley