护理诊断汇总

1、护理学护理诊断常见护理诊断及措施护理诊断护理措施一、恐惧 相关因素：1环境改变。如病人从 急诊科至监护室，或从 手术室至监护室等。2 疼痛刺激。3疾病预 后不明。4伤、残及死 亡的威胁。5无亲人 陪伴。1仔细观察病人情绪，王动与病人亲切交流，鼓励病人说岀恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并进行 解释。2保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和，防止噪音刺激。3防止给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。5协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如深呼吸、思想放松等。6对极度恐惧、情绪过激的病人给予必要的陪伴，适当约束，充分镇静。7每天适当安排探视，使病人感受到亲人的关心。

2、二、睡眠型态紊乱 相关因素：1环境改变。2疼痛。3持续输液、监测。4 疾病引起的不适，如口 干、腹胀等。1评估睡眠状态。2协助病人寻找影响睡眠的原因，3提供舒适的环境：4尽量减轻病人的不适：减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。5提供促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按摩等。晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。三、组织灌注缺乏 相关因素：1与机体病变有关。2失血、失液。3使用脱水、利尿药 物。1、 取休克体位：头抬高 20o- 300,下肢抬高150-200，以增加回心血量，同时做好保暖工作。2、 补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，补充的原那么是及时、快速、足量，在连续监

3、测血压、CVF 尿量等的根底上判断补液量。一般先晶后胶。3、纠正酸碱平衡失调，及时监测血气变化，根据结果进行相应处理4、 观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2 CVR意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出 量等的变化。5、用药护理：必要时可使用血管活性药物，应从低浓度、慢速度开始，并严密监测生命体征变化，严防药 液外渗。6、积极处理原发病。四、清理呼吸道无效 相关因素：1痰液粘稠。2咳痰方 式不对。3病人体弱、 咳嗽无力。4气管插管 或气管切开的刺激。5 意识障碍。1、帮助患者改变体位，翻身拍背，指导有效咳嗽方法，鼓励咳嗽咳痰。2、早期雾化吸入，以助痰的液化和咳出。3、及时去除呼吸

4、道的分泌物，当呼吸道的分泌物不能自行排出时，可进行吸痰，必要时还可用纤支镜吸痰， 甚至做气管插管、气管切开吸痰，以防肺不张。4、严重呼吸功能不全时，可用呼吸机进行人工辅助呼吸5、协助做好痰培养和药物敏感试验，以指导用药。五、疼痛 相关因素：1与组织损伤有关，包 括物理、化学机械与生 物性创伤。2组织缺 血、缺氧。3感染、炎 症。4肿瘤压迫。1仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。2协助病人寻找疼痛原因及诱因。3评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。4给病人采取舒适的体位 给予精神抚慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的

5、敏感性。5遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。六、体温过高相关因素：1严重感染。2坏死组织吸收。3体温调节中枢受损。4高温环境。1、密切监测体温：每四小时监测一次体温，密切观察其变化。2、遵医嘱合理使用抗生素，预防控制感染。3、在做侵入性操作时严格执行无菌操作原那么，做好各种引流管护理。4、降温：对高热病人应予以物理降温，必要时遵医嘱使用药物降温或激素。5、注意调节室内温度，及时更擦干汗液，做好病人皮肤护理，保持床单位清洁枯燥。七、有感染的危险 相关因素：1、严格执行无菌技术操作1与侵入性操作及各 种置管有关。2引流不 畅。3皮肤破损。2、按医嘱合理应用抗生素，及时预防控制感染的发生3

6、、防止误吸：及时去除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。4、按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、腹腔引流管等。5、尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力八、有皮肤完整性受损 的危险相关因素：1局部皮肤长期受压、 受潮、摩擦。2营养不 良、消瘦1评估病人有尢引起皮肤破损的危险因素。2对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。3长期卧床病人给予气垫床及翻身垫应用，并协助病人翻身，防止局部皮肤长期受压。病人大便后用给予肛 周护理。4加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。九.潜在并发症一出血 相关因素：1病人情绪冲动。2病人机体应激。3凝血功能障碍。1评估引起岀血的潜在因素。2向病人解释精神紧张之

7、危害性，并给病人以抚慰。3观察引流液及大便量颜色及性状，并准确记录，以发现岀血之先兆。5准确记录24小时出入水量。6出血时，加速输液输血，以补充血容量，防止休克发生。7遵医嘱及时使用止血药物。8关心抚慰出血病人，让其安静，克服恐惧心理。十、自理缺陷相关因素疼痛虚弱1、评估病人自理能力的因素，如疼痛、高热，并参照有关护理措施给予相应处理。2、评估病人自理障碍的程度，以制订协助病人完成自我料理的方案。3、协助病人做好生活护理，如刷牙、吃饭、大小便等，必要时用屏风遮挡，以免损伤病人自尊心而拒绝帮 助。4、将用物放在便于病人拿取的地方，如纸巾、眼镜、书等，并提供便于病人活动的用具，如拐杖，从而提 高病

8、人活动的平安性。5、对因不能完全自理而情绪急躁或悲观的病人，应做好其心理护理，说明自理障碍的暂时性。十一、知识缺乏1、评估病人知识缺乏的内容及程度，以因人施教。2、 主动与病人亲切交流，结合疾病的具体情况，向病人宣教疾病、药物等方面的知识，解除病人的顾虑， 使其配合治疗和护理。十二、营养失调：低于机体需要量相关因素机体代谢增高。食欲减退。禁食。1、评估病人的营养状况。2、为病人提供色、香、味俱全的饮食，以提高病人食欲。 3病人诉头昏等不适时，应多卧床休息，减少能量消耗。4、提供促进病人食欲的环境，如空气新鲜、环境清洁等。5、进食困难时，应行鼻饲流质，必要时需给予静脉营养液。6、允许病人少量多餐

9、，并给予足够的时间进食。十三、口腔粘膜改变 相关因素高热禁食营养不良1、 指导或帮助病人进行口腔护理，每天2次，或每次进食后自洁口腔。2、鼓励或帮助病人吐出或吸出口腔内分泌物，以防口腔感染。十四、气体交换受损相关因素1微循环障碍，肺泡与 微血管之间气体交换 减少。2疼痛。3痰 液粘稠。1保持室内适宜的温湿度。2吸入氧气6-8L/min，必要时给予呼吸机辅助呼吸。3给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。4雾化吸入，稀释痰液，以利排出。5遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。观察其副反响如呼吸抑制。6、6严密监测血气分析，假设有异常，及时报告医师。7保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。十五、体液缺乏相关因

10、素1失血如腹腔内出血。 2失液如禁食、呕吐、 腹泻、引流过多。1、尽快开放静脉通路，及时补液，补充血容量。2、观察病情变化：定时监测生命体征，SP02 CVP意识、尿量、进出量等的变化。3、积极处理原发病：存在需手术治疗的原发病变时，应积极做好术前准备。十六、皮肤完整性受损 相关因素：病人感觉和反响迟钝。 长期卧床，局部受压。 体温过高或过低。1、有创面或伤口者，注意观察其情况，及时给予换药，保持创面或伤口清洁。2、严格按照无菌操作原那么执行各项护理操作。3、定时协助翻身，防止局部皮肤长时间受压。适当约束，对意识不清、烦躁病人，用床栏防护，必要时以 约束带约束4、保持床单位清洁、枯燥、平整。5

11、、提供翻身垫及气垫床，减轻局部受压程度。十七、便秘相关因素1液体摄入量 缺乏；2饮食中缺乏粗 纤维；3活动量少；4 日常生活规律改变；5 药物影响；1、 指导患者床上适度活动，按摩腹部或轻压肛门，促进肠蠕动，2、遵医嘱给予促排便药物以及开塞露等润滑剂，必要时给予灌肠。3、定时排便给患者创造适宜的环境、充足的时间排便。4、病情允许可嘱患者进食高纤维饮食，多饮水，少量多餐，防止食用刺激性食物。十八、躯体移动障碍1肌力下降；2疼痛；3 感知或认知受损；4神 经肌肉受损；5肌肉骨 骼损伤；1、 保持病人舒适体位。协助翻身拍背，每2小时1次。2、做好生活护理：口腔护理每天 3次，大小便后及时清洁肛周及会

12、阴。3、躁动、意识障碍病人，适当使用床栏、约束带，以防坠床。4、保持肢体功能位置，协助并鼓励病人做肢体的功能锻炼，防止废用综合征的发生。十九、有受伤的危险1意识障碍；2缺氧、 营养不良、贫血；3个 体活动能力障碍1、意识障碍及病情逐渐加重引起的躁动患者，护理人员应及时通知医生，遵医嘱给予镇静药，并加用床栏， 按时巡视，必要时使用保护性约束或专人守护，防止患者误伤及自伤。2、加强生活护理，增加患者舒适感，减少不良因素对患者的刺激。外科休克【常见护理诊断/问题】1、体液缺乏 与大量失血、失液、体液分布异常有关2、 织灌流量改变与有效循环血量减少有关2、 气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变

13、、肺组织灌流量缺乏、肺水肿有关3、皮肤完整性受损 与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤 有关4、 活动无耐力与心输岀量减少、气体交换障碍等有关5、 舒适的改变与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关6、 有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关7、体温过高 与感染、组织灌注缺乏有关8气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量缺乏、肺水肿有关9、潜在并发症 多脏器功能衰竭MOD等骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】1、 气体交换受损与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关2、体液缺乏 与损伤、失血

14、过多有关3、疼痛 与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关4、躯体移动障碍 与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关5、 皮肤完整性受损与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关6、潜在并发症：血管及内脏损伤、岀血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等普外科【常见护理诊断/问题】1、 有体液缺乏的危险与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内脏器出血、严重的腹膜炎症等有关2、 营养失调：低于机体需要量与禁食、腹泻、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关3、 清理呼吸道无效与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关4、体温过高 与感染、体内产生毒素的吸收有关5、疼痛 与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降、

15、腹腔内感染有关6、体液过多 与肝、肾功能的损害、下降有关7、 感染的危险与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关8潜在并发症：岀血、感染、腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病、休克等神经外科 【常见护理诊断 / 问题】1、组织灌注量改变 与脑组织发生功能和结构上的损害，脑缺氧、脑血循环障碍有关2、清理呼吸道无效 与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管切开或呼吸机的应用有关3、营养失调：低于机体需要量与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关4、体温过高 与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关5、躯体移动障碍 与意识障碍、肢体瘫痪、疼

16、痛乏力、活动耐力下降有关6、自理缺陷 与意识障碍、瘫痪、卧床，活动限制、活动耐力下降、舒适状态改变头痛等有关7、有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关一、呼吸系统疾病病人常见病症体征的护理1、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多有关。2、气体交换受损 与呼吸道痉挛有关。3、活动无耐力 与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关。二、急性呼吸道感染1、舒适受损 ：鼻塞、咽痛、流涕与病毒、细菌感染有关。2、体温过高 与病毒、细菌感染有关。3、清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰液粘稠有关。4、气体交换受损 与过敏引起支气管痉挛有关。5、疼痛：胸痛 与咳嗽、气管炎症有关。三、

17、肺部感染性疾病1、体温过高 与肺部感染有关。2、清理呼吸道无效与气道分泌物多、痰液粘稠等有关。3、潜在并发症：感染性休克。4、气体交换受损 与肺实质炎症，呼吸面积减少有关。5、疼痛：胸痛 与肺部炎症累及壁层胸膜有关。6、潜在并发症：胸腔积液、肺不张、呼吸衰竭。四、肺脓肿1、体温过高 与肺组织感染、坏死有关。2、清理呼吸道无效与痰液黏稠且位置较深有关。3、气体交换受损 与气道内痰液积聚、肺部感染有关。4、疼痛：胸痛 与炎症涉及胸膜有关。五、支气管扩张症1、清理呼吸道无效与痰液粘稠和无效咳嗽有关。2、营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗有关。3、焦虑 与疾病迁延、个体健康受到威胁有关。4

18、、有感染的危险与痰多、黏稠、不易排出有关。六、肺结核1、知识缺乏：缺乏结核病治疗的相关知识。2、营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加有关。3、潜在并发症：大咯血、窒息。七、支气管哮喘1、气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症有关。2、清理呼吸道无效与支气管黏膜水肿、分泌物增多等有关。3、知识缺乏：缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识。4、活动无耐力 与缺氧、呼吸困难有关。5、焦虑 与哮喘长期存在且反复急性发作有关。6、潜在并发症：呼吸衰竭、纵膈气肿等。八、慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病1、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多有关。2、体温过高 与慢性支气管炎并发感染有关。3、潜在并发症：阻塞性肺

19、气肿、支气管扩张症。4、气体交换受损与气道阻塞、通气缺乏、呼吸肌疲劳等有关。5、清理呼吸道无效与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。6、焦虑 与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。7、活动无耐力 与疲劳、呼吸困难等有关。8、营养失调：低于机体需要量与食欲减低、摄入减少等有关。九、慢性肺源性心脏病1、气体交换受损与肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管导致肺血流量减少有关。2、清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰多而黏稠有关。3、活动无耐力 与心、肺功能减退有关。4、体液过多 与心输出量减少、肾血流灌注减少有关。5、潜在并发症：肺性脑病。6、营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲劳等引起食欲减

20、退有关。7、有皮肤完整性受损的危险与水肿、长期卧床有关。8、潜在并发症：心律失常、休克、消化道出血。十、肺血栓栓塞症1、气体交换受损与肺血管阻塞所致通气 /血流比例失调有关。2、恐惧 与突发的严重呼吸困难、胸痛有关。3、有受伤的危险：出血与溶栓抗凝治疗有关。十一、原发性支气管肺癌1、恐惧 与肺癌确实诊、 不了解治疗方案及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关。2、疼痛 与癌细胞浸润、肿瘤压迫和转移有关。3、营养失调：低于机体需要量与癌肿致机体过度消耗、压迫食管致吞咽困难等有关。4、潜在并发症：化疗药物不良反响。5、有皮肤完整性受损的危险与接受放疗损伤皮肤组织等有关。十二、胸膜疾病1、气体交换

21、受损与大量胸水压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关。2、体温过高 与细菌感染等因素有关。3、营养失调：低于机体需要量与胸膜炎、胸腔积液引起高热、消耗状态有关。4、疼痛：胸痛 与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关。5、潜在并发症：严重缺氧、循环衰竭。6、焦虑 与呼吸困难、胸痛等有关。7、活动无耐力 与日常活动时供氧缺乏有关。 十三、睡眠呼吸暂停低通气综合征1、气体交换受损与睡眠时呼吸暂停或低通气有关。2、睡眠形态紊乱与睡眠中出现打鼾、呼吸暂停和憋醒有关。十四、呼吸衰竭和 ARDS1、潜在并发症：重要器官缺氧性损伤。2、清理呼吸道无效与呼吸道感染、分泌物过多和黏稠等有关。3、低效型呼吸型态与不能进行有

22、效呼吸有关。4、焦虑 与呼吸窘迫、疾病危重等有关。5、自理缺陷 与严重缺氧、呼吸困难、机械通气有关。6、营养失调：低于机体需要量与气管插管和代谢增高有关。7、语言沟通障碍与建立人工气道、极度衰弱有关。8、潜在并发症：误吸、呼吸机相关性肺炎等。循环系统一、循环系统疾病病人常见的病症和体征的护理1、气体交换受损 与肺淤血、肺水肿或伴肺部组织感染有关。2、活动无耐力与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关。二、心力衰竭1、气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关。2、体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。3、活动无耐力与心排血量下降有关。4、潜在并发症：洋地黄中毒。5、有皮肤完

23、整性受损的危险与长期卧床、营养不良、水肿有关。6、焦虑 与慢性病程、病情反复发作等有关。7、营养失调：低于机体需要量与长期食欲下降有关。三、心律失常1、活动无耐力与心律失常导致心悸或心排血量减少有关。2、潜在并发症：猝死。3、有受伤的危险 与心律失常引起的头晕、晕厥有关。4、焦虑 与心律失常反复发作、疗效欠佳有关。5、潜在并发症：心力衰竭、脑栓塞。四、心脏瓣膜病1、体温过高 与风湿活动、并发感染有关。2、潜在并发症：心力衰竭、栓塞。3、有感染的危险与机体抵抗力下降有关。4、潜在并发症：心律失常、感染性心内膜炎、猝死。五、冠状动脉粥样硬化性疾病1、疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关。2、活动无耐力与

24、心肌氧的供需失调有关。3、潜在并发症：心肌梗死。4、知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。5、有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。6、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感有关。7、潜在并发症：心源性休克。六、原发性高血压1、疼痛：头痛与血压升高有关。2、有受伤的危险与头晕、视力模糊、意识改变有关。3、潜在并发症：高血压急症。4、营养失调：高于机体需要量与摄入过多，缺少运动有关。5、焦虑 与血压控制不满意、已发生并发症有关。6、知识缺乏：缺乏疾病预防、保健知识和高血压用药知识。七、病毒性心肌炎1、活动无耐力与心肌受损、并发心律失常和心力衰竭有关。2、潜在并发症：心律失常、心力衰竭。

25、3、焦虑 与担忧疾病预后、学习和前途有关。4、知识缺乏：缺乏配合治疗等方面的知识。八、心肌病1、潜在并发症：心力衰竭。2、疼痛：胸痛 与劳力负荷下肥厚的心肌需氧量增加和供血供氧下降有关。3、有受伤的危险 与梗阻性 HCM 所致头晕及晕厥有关。4、潜在并发症：栓塞、心律失常、猝死。九、感染性心内膜炎1、体温过高 与感染有关。2、潜在并发症：栓塞、心力衰竭。3、营养失调：低于机体需要量与食欲下降、长期发热导致机体消耗过多有关。十、心包疾病1、2、3、4、5、气体交换受损 疼痛：胸痛 体液过多 体温过高 活动无耐力与肺淤血、肺或支气管受压有关。 与心包炎症有关。 与渗出性、缩窄性心包炎有关。 与心包

26、炎症有关。与心排血量减少有关。消化系统一、消化系统疾病病人常见病症和体征的护理1、有体液缺乏的危险与大量呕吐导致失水有关。2、活动无耐力与频繁呕吐导致失水、电解质丧失有关。3、焦虑与频繁呕吐、不能进食有关。4、疼痛：腹痛与腹腔脏器或腹外脏器的炎症、缺血、梗阻等有关。5、腹泻与肠道疾病或全身性疾病有关。6、有体液缺乏的危险与大量腹泻引起失水有关。二、胃食管反流病1、疼痛：腹痛与胃酸反流刺激食管黏膜有关。2、吞咽障碍与反流引起食管狭窄有关。3、焦虑与病程、病症持续、生活质量受影响有关。三、胃炎1、知识缺乏：缺乏有关本病的病因及防治知识。2、潜在并发症：上消化道出血。3、营养失调：低于机体需要量与消

27、化不良、少量持续出血有关。4、焦虑与消化道出血及病情反复有关。5、疼痛：腹痛与胃黏膜炎性病变有关。四、消化性溃疡1、疼痛：腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反响有关。2、营养失调：低于机体需要量与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关。3、焦虑与疾病反复发作，病程迁延有关。4、知识缺乏：缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识。5、潜在并发症：上消化道大量出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。qzr B五、胃癌1、疼痛：腹痛与癌细胞浸润有关。2、营养失调：低于机体需要量与胃癌造成厌食、吞咽困难、消化吸收障碍等有关。3、活动无耐力与疼痛及病人机体消耗有关。4、有体液缺乏的危险与幽门梗阻致严重呕吐有关。5、悲伤与病人

28、知道疾病的预后有关。六、肠结核和结核性胸膜炎1、疼痛：腹痛与肠结核、腹膜炎症及伴有盆腔结核或肠梗阻有关。2、腹泻与溃疡性肠结核、腹膜炎所致的肠功能紊乱有关。3、营养失调：低于机体需要量与结核杆菌毒性作用、消化吸收功能障碍有关。4、体温过高与结核毒血症有关。5、便秘与肠道狭窄、梗阻或胃肠功能紊乱有关。6、潜在并发症：肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、腹腔脓肿。七、炎症性肠病1、腹泻与炎症导致肠黏膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关。2、疼痛：腹痛与肠道炎症、溃疡有关。3、营养失调：低于机体需要量与长期腹泻及吸收障碍有关。4、有体液缺乏的危险与肠道炎症致长期频繁腹泻有关。5、潜在并发症：中毒性巨结肠、直肠

29、结肠癌变、大出血。6、焦虑 与病情反复、迁延不愈有关。八、脂肪性肝病1、营养失调：高于机体需要量与饮食失当、缺少运动有关。2、焦虑 与病情进展、饮食受限有关。3、活动无耐力 与肥胖有关。4、自我健康管理无效与长期大量饮酒有关。5、营养失调：低于机体需要量与长期大量饮酒、蛋白质和维生素摄入缺乏有关。九、肝硬化1、营养失调：低于机体需要量2、体液过多3、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。4、有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、皮肤枯燥、瘙痒、长期卧床有关。5、有感染的危险与机体抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素有关。十、原发性肝癌1、疼痛：肝区痛与肿瘤生长迅速、肝包膜被牵拉等有关。2、悲

30、伤 与病人知道疾病预后不佳有关。3、营养失调： 低于机体需要量与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、 化疗所致胃肠道反响有关。4、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血。5、有感染的危险与长期消耗化疗、放疗而致白细胞减少、抵抗力减弱有关。十一、肝性脑病1、意识障碍 与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。2、营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、消化吸收障碍、限制蛋白摄入有关。3、活动无耐力 与肝功能减退、营养摄入缺乏有关。4、有感染的危险与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。十二、急性胰腺炎1、疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。2、潜在并发症：低血容量性休克。3

31、、体温过高 与胰腺炎症有关。4、潜在并发症：急性肾衰竭、 ARDS 等。5、知识缺乏：缺乏有关本病的病因和预防知识。 十三、上消化道出血1、活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。2、潜在并发症：血容量缺乏。3、恐惧 与生命或健康受到威胁有关。泌尿系统一、泌尿系统疾病病人常见病症和体征的护理1、体液过多 与肾小球率过滤功能下降致水钠潴留、大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下降有 关。2、有皮肤完整性受损的威胁与皮肤水肿、营养不良有关。3、排尿障碍：尿频、尿急、尿痛与尿路感染所致的膀胱激惹状态有关。二、肾小球肾炎1、体液过多 与肾小球率过滤下降导致水钠潴留等因素有关。2、有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿、

32、营养不良有关。3、活动无耐力 与疾病所致高血压、水肿等有关。4、潜在并发症：急性肾衰竭、慢性肾衰竭、高血压脑病、急性左心衰。5、有感染的危险 与激素、细胞毒药物的应用，血浆置换、大量蛋白尿致机体抵抗力下降 有关。6、恐惧 与疾病进展快、预后差有关。7、有营养失调的危险：低于机体需要量与低蛋白饮食，长期蛋白尿致蛋白丧失过多有关。8、焦虑 与疾病的反复发作、预后不良有关。三、肾病综合症1、体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。2、营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。3、有感染的危险 与机体抵抗力下降、运用激素和免疫抑制剂有关。4、有皮肤完整性受损的危险与水肿、

33、营养不良有关。5、焦虑 与本病病程长、反复发作有关，易反复发作有关。6、潜在并发症：血栓形成、急性肾衰竭、心血管并发症。四、尿路感染1、排尿障碍：尿频、尿急、尿痛与泌尿系统感染有关。2、体温过高 与急性肾盂肾炎有关。3、潜在并发症：肾乳头坏死、肾周脓肿有关。五、急性肾衰竭1、潜在并发症：水电解质、酸碱平衡失调、高血压脑病、急性左心衰竭、心包炎、心律失 常等。2、恐惧 与肾功能急剧恶变、病情重等因素有关。3、有皮肤完整性受损的危险与体液过多、抵抗力下降有关。六、慢性肾衰竭1、营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消化吸收功能紊乱等有关。2、潜在并发症：水电解质、酸碱平衡失调。3、有皮肤完整性受损的

34、危险与皮肤水肿、瘙痒等有关。4、活动无耐力 与并发高血压、心力衰竭等因素有关。5、有感染的危险 与机体免疫力下降、白细胞功能异常等有关。6、有受伤的危险 与钙、磷代谢紊乱、肾性骨病等有关。血液系统一、血液系统疾病病人常见病症体征的护理1、有受伤的危险：出血与血小板减少、凝血因子缺乏有关。2、恐惧 与出血量大或反复出血有关。3、体温过高 与感染、肿瘤细胞的高度分化与增生有关。二、贫血1、活动无耐力 与贫血导致机体组织缺氧有关。2、营养失调：低于机体需要量与各种原因导致造血物质摄入缺乏、消耗增加或丧失过多有关。缺铁性贫血1、营养失调：低于机体需要量与铁摄入缺乏、吸收不良、需要量增加或丧失过多有关。

35、2、活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧有关。3、口腔黏膜受损与贫血引起口腔炎、舌炎有关。4、有感染的危险与严重贫血引起营养缺乏和衰弱有关。5、潜在并发症：贫血性心脏病。巨幼细胞贫血1、营养失调：低于机体需要量与叶酸、维生素 B12 摄入缺乏、吸收不良以及需要量增加有关。2、活动无耐力 与贫血引起组织缺氧有关。3、口腔黏膜受损与贫血引起舌炎、口腔溃疡有关。4、感知觉紊乱 与维生素 B12 缺乏引起神经系统损害有关。5、有感染的危险与白细胞减少致免疫力下降有关。再生障碍性贫血1、有感染的危险与粒细胞减少有关。2、活动无耐力 与贫血所致机体组织的缺氧有关。3、有受伤的危险：出血与血小板减少有关。4、

36、身体意象紊乱与雄激素的不良反响有关。5、悲伤 与治疗效果差、反复住院有关。6、知识缺乏：缺乏有关再障治疗及预防感染和出血的知识。溶血性贫血1、活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧有关。2、潜在并发症：急性肾衰竭。3、疼痛 与急性溶血及慢性溶血引起肝脾肿大不适有关。4、知识缺乏：缺乏疾病有关诱因的防护知识。5、潜在并发症：休克。三、出血性疾病特发性血小板减少性紫癜1、有受伤的危险：出血与血小板减少有关。2、有感染的危险与糖皮质激素及免疫抑制剂治疗有关。3、恐惧 与血小板过低，随时有出血的危险有关。4、潜在并发症：颅内出血。过敏性紫癜1、有受伤的危险：出血与血管壁的通透性和脆性增加有关。2、疼痛：腹

37、痛、关节痛与局部过敏性血管炎性病变有关。3、潜在并发症：慢性肾炎、肾病综合症、慢性肾衰竭。4、知识缺乏：缺乏有关病因预防的知识。血友病1、有受伤的危险：出血与凝血因子缺乏有关。2、有失用综合征的危险与反复屡次关节腔出血有关。3、焦虑 与终身性出血倾向、担忧丧失劳动能力有关。4、恐惧 与害怕出血不止，危及生命有关。5、疼痛 与深部组织血肿或关节腔出血有关。弥散性血管内凝血1、有受伤的危险：出血与 DIC 所致的凝血因子被消耗、继发性纤溶亢进、肝素应用等有关。2、潜在并发症：休克、多发性微血管栓塞。3、气体交换受损与肺栓塞有关。4、潜在并发症：呼吸衰竭、急性肾衰竭、多器官功能衰竭。四、白血病急性白

38、血病1、有受伤的危险：出血与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。2、有感染的危险与正常粒细胞减少、化疗有关。3、潜在并发症：化疗药物的不良反响。4、悲伤 与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。5、活动无耐力 与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。6、体温过高 与感染、肿瘤细胞代谢亢进有关。7、口腔黏膜受损与白血病细胞浸润，化疗反响及继发真菌感染等有关。8、营养失调：低于机体需要量与白血病代谢增加、高热、化疗致消化道反响及口腔炎无法进食等有关。9、疼痛：骨骼关节疼痛与白血病细胞浸润骨骼和四肢肌肉、关节有关。慢性粒细胞白血病1、疼痛：脾胀痛与脾大、脾梗死有关。2、潜在并发症：尿酸性肾病。3

39、、活动无耐力 与虚弱或贫血有关。4、营养失调：低于机体需要量与机体代谢亢进有关。慢性淋巴细胞白血病1、有感染的危险与低免疫球蛋白血症、正常粒细胞缺乏有关。2、活动无耐力 与贫血有关。3、有受伤的危险：出血与本病晚期血小板减少有关。4、营养失调：低于机体需要量与纳差、发热及代谢亢进有关。5、知识缺乏：缺乏预防感染的知识。五、淋巴瘤1、体温过高 与 HL 本身或感染有关。2、有皮肤完整性受损的危险与放疗引起局部皮肤烧伤有关。3、潜在并发症：化疗药物不良反响。4、营养失调：低于机体需要量与肿瘤对机体的消耗或放、化疗有关。5、悲伤 与治疗效果差或淋巴瘤复发有关。六、多发性骨髓瘤1、疼痛：骨骼疼痛与浆细

40、胞浸润骨骼和骨髓及病理性骨折有关。2、躯体活动障碍与骨痛、病理性骨折或胸腰椎破坏压缩，压迫脊髓导致瘫痪等有关。3、潜在并发症：化疗药物不良反响。4、有感染的危险与正常多克隆免疫球蛋白及中性粒细胞减少等有关。5、营养失调：低于机体需要量与肿瘤对机体的消耗或化疗等有关。内分泌与代谢性疾病一、内分泌与代谢性疾病病人常见病症体征的护理1、身体意象紊乱与疾病引起身体外形改变等因素有关。2、性功能障碍 与内分泌功能紊乱有关。二、腺垂体功能减退症1、性功能障碍 与与促性腺激素分泌缺乏所致性腺功能减退有关。2、潜在并发症：垂体危象。3、身体意象紊乱与性腺功能减退所致身体外观改变有关。4、活动无耐力 与肾上腺皮

41、质、甲状腺功能低下有关。5、便秘 与继发性甲状腺功能减退有关。6、体温过低 与继发性甲状腺功能减退有关。三、甲状腺疾病1、身体意象紊乱与甲状腺肿大致颈部增粗有关。2、潜在并发症：呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难等。3、知识缺乏：缺乏使用药物及正确的饮食方法等知识。4、营养失调：低于机体需要量与代谢率增高导致代谢需求大于摄入有关。5、活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲状腺毒症性心脏病、肌无力等有关。6、应对无效 与性格及情绪改变有关。7、有组织完整性受损的危险与浸润性突眼有关。8、潜在并发症 :甲状腺危象。9、知识缺乏：缺乏药物治疗知识及自我护理知识。10、体液缺乏 与多汗、呕吐、腹泻有关。11、身体

42、意象紊乱 与突眼、甲状腺肿大有关。12、便秘 与代谢率降低及体力活动减少引起的肠蠕动减慢有关。13、体温过低 与机体根底代谢率降低有关。14、潜在并发症：黏液性水肿昏迷。15、营养失调：高于机体需要量与代谢率降低致摄入大于需求有关。16、活动无耐力与甲状腺激素缺乏所致肌肉乏力、心功能减退、贫血有关。17、性功能障碍与甲状腺激素缺乏所致内分泌生殖系统功能低下有关。四、肾上腺皮质疾病1、身体意象紊乱与库欣综合征引起身体外观改变有关。2、体液过多 与皮质醇增多引起水钠潴留有关。3、有感染的危险与皮质醇增多导致机体免疫力下降有关。4、潜在并发症：骨折。5、活动无耐力 与蛋白质代谢障碍引起肌肉萎缩有关。

43、6、有皮肤完整性受损的危险与皮肤枯燥、菲薄、水肿有关。7、潜在并发症：心力衰竭、脑卒中、类固醇性糖尿病。8、体液缺乏 与醛固酮分泌减少引起水钠排泄增加，胃肠功能紊乱引起恶心、呕吐、腹泻 有关。9、潜在并发症：肾上腺危象。10、营养失调：低于机体需要量与糖皮质激素缺乏导致畏食、消化功能不良有关。11、活动无耐力 与皮质醇缺乏导致肌肉无力、疲乏有关。12、身体意象紊乱 与垂体 ACTH 、MSH 分泌增多导致皮肤色素沉着有关。五、嗜铬细胞瘤1、组织灌注无效与血管过度收缩有关。2、潜在并发症：高血压危象。3、疼痛：头痛与血压升高有关。4、便秘 与儿茶酚胺增高使肠蠕动及张力减弱有关。六、糖尿病1、营养

44、失调：低于或高于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺陷有关。2、有感染的危险与血糖增高、脂代谢紊乱、营养不良、微循环障碍等因素有关。3、潜在并发症：糖尿病足。4、潜在并发症：低血糖。5、潜在并发症：酮症酸中毒、高血糖高渗状态。6、活动无耐力与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关。7、自理缺陷 与视力障碍有关。8、知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识。七、血脂异常和脂蛋白异常血症1、潜在并发症：冠心病、脑卒中。2、知识缺乏：缺乏血脂异常饮食调节及药物治疗的有关知识。3、营养失调：高于机体需要量与能量摄入和消耗失衡等因素有关。八、肥胖症1、营养失调：高于机体需要量与能量摄入与消耗失衡有关。2、身体意象紊

45、乱 与肥胖对身体外形的影响有关。3、活动无耐力与肥胖导致体力下降有关。4、长期自尊低下 与自卑及他人对肥胖的看法有关。九、痛风1、疼痛：关节痛与尿酸盐结晶沉积在关节引起炎症反响有关。2、躯体活动障碍与关节受累、关节畸形有关。3、知识缺乏：缺乏与痛风有关的饮食知识。十、 骨质疏松症1、有受伤的危险与骨质疏松导致骨骼脆性增加有关。2、疼痛：骨痛 与骨质疏松有关。3、健康维护能力低下与日常体力活动缺乏有关。4、躯体活动障碍与骨骼变化影响引起活动范围受限有关。5、营养失调：低于机体需要量与饮食中钙、蛋白质、维生素D 的摄入缺乏有关。风湿性疾病一、风湿性疾病病人常见病症体征的护理1、疼痛：慢性关节疼痛与

46、局部炎性反响有关。2、躯体活动障碍 与关节持续疼痛有关。3、焦虑 与疼痛反复发作、病情迁延不愈有关。4、皮肤完整性受损 与血管炎性反响及应用免疫抑制剂等因素有关。5、组织灌注无效：外周组织与肢端血管痉挛、血管舒缩功能调节障碍有关。二、系统性红斑狼疮1、皮肤完整性受损 与疾病所致血管炎性反响等因素有关。2、疼痛：慢性关节疼痛与自身免疫反响有关。3、口腔黏膜受损 与自身免疫反响、长期使用激素等因素有关。4、潜在并发症：慢性肾衰竭。5、焦虑 与病情反复发作、迁延不愈、面容损毁及多脏器功能损害等有关。6、有感染的危险 与免疫功能缺陷引起机体抵抗力低下有关。7、潜在并发症：狼疮脑病、多系统器官功能衰竭。

47、三、强直性脊柱炎1、躯体活动障碍 与骶髂关节及脊柱附着点炎症有关。2、疼痛：慢性关节疼痛与骶髂关节炎上行累及腰椎及胸椎等有关。四、类风湿关节炎1、有失用综合症的危险与关节疼痛、畸形引起功能障碍有关。2、悲伤 与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。3、疼痛：慢性关节疼痛与关节炎性反响有关。4、自理缺陷 与关节功能障碍、疼痛、疲乏有关。五、特发性炎症性疾病1、躯体活动障碍 与肌无力、肌萎缩和关节疼痛有关。2、皮肤完整性受损 与血管炎性反响、免疫功能缺陷引起皮肤损害有关。3、低效性呼吸型态 与呼吸肌无力、间质性肺炎等有关。4、便秘 与消化道平滑肌受累、肠蠕动减慢、腹肌及肛门括约肌病变有关。

48、传染病一、传染病病人常见病症体征的护理1、体温过高 与病原体感染后释放内、外源性致热原作用于体温中枢，导致体温中枢功能 紊乱有关。2、皮肤完整性受损 与病原体和或其代谢产物引起皮肤、黏膜损伤、毛细血管炎症有 关。二、病毒感染1、体温过高 与病毒感染有关。2、气体交换受损 与病毒性肺炎或合并细菌性肺炎有关。3、疼痛：头痛与病毒感染导致的毒血症、发热等有关。4、焦虑 /恐惧 与隔离、担忧疾病的预后有关。5、营养失调：低于机体需要量与发热、纳差、摄入减少、腹泻有关。病毒性肝炎1、活动无耐力与肝功能受损、能量代谢障碍有关。2、营养失调：低于机体需要量与食欲下降、呕吐、腹泻、消化和吸收功能障碍有关。3、

49、潜在并发症：出血。4、潜在并发症：干扰素治疗的不良反响。5、有皮肤完整性受损的危险与胆盐沉着刺激皮肤神经末梢引起瘙痒；肝衰竭大量腹水形成、长期卧床有关。6、有感染的危险 与免疫功能低下有关。7、潜在并发症：肝性脑病、肾衰竭。肾综合出血热1、组织灌注无效 与全身广泛小血管损害、血浆外渗、出血、后期并发 DIC 有关。2、体温过高 与病毒血症有关。3、体液过多 与肾损害有关。4、潜在并发症：心力衰竭、肺水肿、出血。艾滋病1、有感染的危险 与免疫功能受损有关。2、营养失调：低于机体需要量与纳差、慢性腹泻及艾滋病期并发各种时机性感染和肿瘤消耗有关。3、恐惧 与艾滋病预后不良、疾病折磨、担忧受到歧视有关

50、。4、活动无耐力与 HIV 感染、并发各种时机性感染和肿瘤有关。5、腹泻 与并发胃肠道时机性感染和肿瘤有关。6、社交孤立 与艾滋病病人实施强制性管理， 采取严格血液和体液隔离， 被他人歧视有关。 流行性乙型脑炎1、体温过高 与病毒血症及脑部感染有关。2、意识障碍 与中枢神经系统、脑实质损害、抽搐、惊厥有关。3、气体交换受损 与呼吸衰竭有关。4、躯体活动障碍 与意识障碍、感觉运动缺失、瘫痪、长期卧床有关。5、有皮肤完整性受损的危险与昏迷、长期卧床有关。6、有受伤的危险 与惊厥、抽搐发作有关。登革病毒感染1、体温过高 与登革病毒感染有关。2、皮肤完整性受损 与登革病毒感染导致皮肤黏膜损伤有关。3、

51、潜在并发症：出血与登革病毒感染导致血小板减少、凝血系统激活引起 DIC 有关。4、有感染的危险 与机体抵抗力下降、营养失调等因素有关。5、疼痛：全身骨骼、肌肉和关节痛与病毒血症有关。6、潜在并发症：急性血管内溶血、心肌炎、肝肾综合症。狂犬病1、皮肤完整性受损 与病犬、病猫等动物咬伤或抓伤有关。2、有受伤的危险 与病人兴奋、狂躁、出现幻觉等精神异常有关。3、有窒息的危险 与病毒损害中枢神经系统导致呼吸机痉挛。4、营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、不能进食和饮水有关。5、恐惧 与疾病引起死亡的威胁有关。恙虫病1、体温过高 与恙虫病立克次体血症有关。2、皮肤完整性受损 与恙螨叮咬后导致焦痂形成、皮

52、疹有关。3、潜在并发症：支气管肺炎、心肌炎、心力衰竭、出血、中毒性肝炎。三、细菌感染伤寒1、体温过高 与伤寒杆菌感染、释放大量内源性致热源有关。2、营养失调：低于机体需要量与高热、纳差、腹胀、腹泻有关。3、腹泻 /便秘 与内毒素释放致肠道功能紊乱、中毒性肠麻痹、低钾、长期卧床等有关。4、潜在并发症：肠出血、肠穿孔。细菌性食物中毒1、有体液缺乏的危险与细菌及其毒素作用于胃肠道黏膜，导致呕吐、腹泻引起大量体液丧失有关。2、腹泻 与细菌和毒素导致消化道蠕动增加有关。3、疼痛：腹痛与胃肠道炎症及痉挛有关。4、潜在并发症：酸中毒、电解质紊乱、休克有关。细菌性痢疾1、体温过高 与痢疾杆菌内毒素激活细胞释放

53、内源性致热原，作用于体温中枢导致体温过 高有关。2、腹泻 与肠道炎症、广泛浅表性溃疡形成导致肠蠕动增强等有关。3、组织灌注无效 与中毒性菌痢导致微循环障碍有关。4、潜在并发症：中枢性呼吸衰竭。5、疼痛：腹痛与细胞毒素作用于肠壁自主神经，引起肠痉挛有关。6、潜在并发症：惊厥、脑疝。7、有体液缺乏的危险与高热、腹泻、摄入缺乏有关。 、霍乱1、腹泻 与霍乱毒素作用于肠道有关。2、组织灌注无效 与频繁剧烈的泻吐导致严重脱水、循环衰竭有关。3、恐惧 与突然起病、病情开展迅速、严重脱水导致极度不适，实施严格接触隔离有关。4、潜在并发症：急性肾衰竭、电解质紊乱、急性肺水肿。5、活动无耐力与频繁吐泻导致电解质

54、丧失致低钾有关。6、疼痛：腹痛、腓肠肌痛与低钠血症导致肌肉痉挛有关。布氏菌病1、体温过高 与布氏菌引起毒血症有关。2、疼痛：骨关节、肌肉、神经痛与布氏菌病变累及骨关节、肌肉和神经有关。3、焦虑 与持续发热、疼痛反复发作、知识缺乏、担忧预后有关。4、躯体活动障碍 与慢性期骨、关节、肌肉受损有关。5、有体液缺乏的危险与出汗过多有关。鼠疫1、潜在并发症：感染性休克、败血症、 DIC 。2、体温过高 与鼠疫耶尔森菌引起出血性、坏死性炎症反响有关。3、疼痛：全身疼痛、淋巴结肿痛与鼠疫耶尔森菌感染致全身中毒、出血性坏死性淋巴结炎症有关。4、皮肤完整性受损 与皮肤型鼠疫致局部红斑、疱疹、皮肤坏死等有关。5、恐惧 与烈性传染病导致死亡率高有关。6、知识缺乏：缺乏本病预防、治疗、护理的知识。流行性脑脊髓膜炎1、体温