护 理 查 房 记 录模板

1、护 理 查 房 记 录科别 2014年06月16日 主持人责任护士职 称护士查房形式个案护理级别二级护理参加人员病人姓名性 别年 龄住院号诊 断中风讨论内容护士长：今天我们组织一个个案查房，查房的对象是82床刘金余，查房的目的是了解责任护士对患者的病情观察及护理措施是否到位，下面先请责任护士卞志甜先介绍一下该病人的情况。（一） 责任护士介绍病情和护理情况患者，男，53岁，因“中风”收住入院，轮椅推入病室。入院时患者神志清楚，精神欠振，懒言少动,头晕、头痛，全身乏力，左侧肢体活动不利伴麻木，不能行走，口角左歪，左侧肢体肌力，上肢近端4级，手指屈力4级，手指伸力2级，肌张力降低，下肢近端4级，小腿

2、及足屈力4级，伸力3级，肌张力降低，胃纳尚可，二便调，夜寐一般。患者舌质淡红，苔薄白，脉弦，经护理评估证属肝阳上亢。患者既往有高血压病5年，服氨氯地平、厄贝沙坦氢塞氯嗪治疗，血压控制尚可。入院时测生命体征T36.8 P78次/分 R18次/分 BP124/90mmHg,遵医嘱予以二级护理，低盐低脂饮食，测血压qd，药物予以护胃、营养神经、改善静脉回流障碍等输液治疗，中药汤剂以平肝潜阳、滋养肝肾为主，方选天麻钩藤饮加减，每日一剂早晚温服，并配合针灸及耳穴埋籽，针灸取穴：太阳、足三里、三阴交、阴陵泉、血海、太冲，耳穴埋籽取穴：角窝上、交感、内分泌、心、神门、肝、肾、耳背沟等相应部位。患者经10天治

3、疗后,刻下:精神转振，头晕头痛好转，全身乏力，左侧肢体活动不利伴麻木，已能站立，仍不能行走，言语欠清楚，胃纳尚可，夜寐一般。护 理 查 房 记 录科别 续 2页（二）根据以上病情提出以下护理问题1.半身不遂：与风痰中络、络脉痹阻有关2.头晕头痛：与肾虚肝阳上亢有关4.语言骞涩、口舌歪斜：与痰阻舌根有关5.潜在褥疮：与半身不遂、血运不畅有关6.忧虑、恐惧：与舌笃言謇，不能表达心意及半身不遂，怕难恢复有关7.潜在坠床、跌扑；与肢体偏瘫不用，活动不利有关8.潜在并发症：脑出血、脑梗塞（三）针对护理问题提出的护理措施1、保持室内空气新鲜，定时开窗通风，指导其家属慎起居，防外感，随天气变化及时添加衣服,

4、病室应安静、凉爽、清洁，光线柔和，保持病人精神愉快可促进新陈代谢，增强食欲及各器官的功能。鼓励患者适当运动，促进自理能力恢复，生活用品摆放位置，以便患者取用方便，床头铃放于患者手边，以便患者有需要时及时得到帮助，下床活动要有专人陪护，防止跌倒。2、饮食宜清淡，少量多餐，食量勿太过或不足。食物性以偏凉为好，如芹菜、萝卜、海蜇、紫菜等。少吃油腻、厚味辛辣和助风动火之品，如葱蒜、辣椒、公鸡等，忌烟酒。多吃新鲜蔬菜、水果。夏季宜食甘凉清淡之品，如桑叶、菊花或钩藤、莲子心泡水代茶饮，食疗方：牡蛎鲫鱼、天麻钩藤泡茶饮等。护 理 查 房 记 录科别 续 3页3、密切观察患者的意识、生命体征、神志、瞳孔、肢体

5、活动等情况；若发生头痛、颈项强直、呕吐、呕血时，应报告医师，及时处理。4、观察头晕头痛发作的形式、发作时间、过程、发作的次数及发作时的伴随症状，要经常测量血压，保持血压稳定，避免深低头、旋转等动作，应保持安静，心情愉快，保证充足的睡眠和休息，避免用脑过度，精神紧张等。5、每日按摩促进肌肉血液循环，保持皮肤和被褥的干燥清洁，骶尾部皮肤给予美皮康保护减压。并协助患者家属为其2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，以免损伤患者的皮肤，可用红花酒按揉受压部位，促进局部的血液循环。6、指导病人做肌群运动，如撅嘴、鼓腮、龇牙、叩齿、吹气、弹舌、咳嗽等活动。舌运动：张大嘴，做舌的外伸后缩运动，将舌尖尽量

6、伸出口外，舔上下嘴唇、左右口角并做舌绕口唇的环绕运动，舌舔上腭的运动，锻炼患者的发音训练。7、努力创造宽松的治疗环境，尽量满足病人的合理需求，尊重其人格。通过与病人和家属谈心，了解病人的顾虑和疑惑，进行耐心细致的解释、安慰和劝说，消除病人恐惧、焦虑、自卑等消极情绪。在与病人沟通时，护理人员应态度温和、大方得体，并始终保持豁达开朗的胸怀。告诉患者及家属此病的一些基本知识，并介绍一些好转的病例，增强其战胜疾病的信心，配合治疗。（四）补充与讨论护士长：刚刚管床护士介绍病情和护理措施，大家对这个病人也比较重视，针对该患者的情况大家看看还有什么补充的，希望大家善于发现问题，以便我们及时的改进和完善，为病

7、人提供优质护理。护 理 查 房 记 录科别 续 4页杨：我认为我们要做好防跌倒、坠床等安全指导，床位挂预防跌倒、坠床的警示标识，指导其家属购买合适的鞋子或拖鞋，鞋底要粗糙、防滑，且鞋内不要垫太厚的鞋垫，以免影响脚底感觉，可给予拐杖、助步器及轮椅等辅助器材等。 老师：患者左侧肢体偏瘫活动不利，应指导其右侧肢体可带动左侧肢体床上活动。仰卧位时，肩关节、髋关节应垫软枕，小腿及脚踝处应放软垫，以防外旋。护士长：这个病人在入院抽血化验时D-二聚体1.46mg/L，大家都没有注意到，责任护士也疏忽了这点，请朱琳说说正常值和及其临床意义。朱：D-二聚体的正常值是0-0.8mg/L。D-二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能，增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。护士长：大家补充的很好，也很全面。如果病人出院了怎么办，请杨斐说说怎么跟出院病人进行健康指导。杨：我们可以指导出院病人做偏瘫