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文档简介

1、护 理 查 房 记 录科别 2014年06月16日 主持人责任护士职 称护士查房形式个案护理级别二级护理参加人员病人姓名性 别年 龄住院号诊 断中风讨论内容护士长:今天我们组织一个个案查房,查房的对象是82床刘金余,查房的目的是了解责任护士对患者的病情观察及护理措施是否到位,下面先请责任护士卞志甜先介绍一下该病人的情况。(一) 责任护士介绍病情和护理情况患者,男,53岁,因“中风”收住入院,轮椅推入病室。入院时患者神志清楚,精神欠振,懒言少动,头晕、头痛,全身乏力,左侧肢体活动不利伴麻木,不能行走,口角左歪,左侧肢体肌力,上肢近端4级,手指屈力4级,手指伸力2级,肌张力降低,下肢近端4级,小腿

2、及足屈力4级,伸力3级,肌张力降低,胃纳尚可,二便调,夜寐一般。患者舌质淡红,苔薄白,脉弦,经护理评估证属肝阳上亢。患者既往有高血压病5年,服氨氯地平、厄贝沙坦氢塞氯嗪治疗,血压控制尚可。入院时测生命体征T36.8 P78次/分 R18次/分 BP124/90mmHg,遵医嘱予以二级护理,低盐低脂饮食,测血压qd,药物予以护胃、营养神经、改善静脉回流障碍等输液治疗,中药汤剂以平肝潜阳、滋养肝肾为主,方选天麻钩藤饮加减,每日一剂早晚温服,并配合针灸及耳穴埋籽,针灸取穴:太阳、足三里、三阴交、阴陵泉、血海、太冲,耳穴埋籽取穴:角窝上、交感、内分泌、心、神门、肝、肾、耳背沟等相应部位。患者经10天治

3、疗后,刻下:精神转振,头晕头痛好转,全身乏力,左侧肢体活动不利伴麻木,已能站立,仍不能行走,言语欠清楚,胃纳尚可,夜寐一般。护 理 查 房 记 录科别 续 2页(二)根据以上病情提出以下护理问题1.半身不遂:与风痰中络、络脉痹阻有关2.头晕头痛:与肾虚肝阳上亢有关4.语言骞涩、口舌歪斜:与痰阻舌根有关5.潜在褥疮:与半身不遂、血运不畅有关6.忧虑、恐惧:与舌笃言謇,不能表达心意及半身不遂,怕难恢复有关7.潜在坠床、跌扑;与肢体偏瘫不用,活动不利有关8.潜在并发症:脑出血、脑梗塞(三)针对护理问题提出的护理措施1、保持室内空气新鲜,定时开窗通风,指导其家属慎起居,防外感,随天气变化及时添加衣服,

4、病室应安静、凉爽、清洁,光线柔和,保持病人精神愉快可促进新陈代谢,增强食欲及各器官的功能。鼓励患者适当运动,促进自理能力恢复,生活用品摆放位置,以便患者取用方便,床头铃放于患者手边,以便患者有需要时及时得到帮助,下床活动要有专人陪护,防止跌倒。2、饮食宜清淡,少量多餐,食量勿太过或不足。食物性以偏凉为好,如芹菜、萝卜、海蜇、紫菜等。少吃油腻、厚味辛辣和助风动火之品,如葱蒜、辣椒、公鸡等,忌烟酒。多吃新鲜蔬菜、水果。夏季宜食甘凉清淡之品,如桑叶、菊花或钩藤、莲子心泡水代茶饮,食疗方:牡蛎鲫鱼、天麻钩藤泡茶饮等。护 理 查 房 记 录科别 续 3页3、密切观察患者的意识、生命体征、神志、瞳孔、肢体

5、活动等情况;若发生头痛、颈项强直、呕吐、呕血时,应报告医师,及时处理。4、观察头晕头痛发作的形式、发作时间、过程、发作的次数及发作时的伴随症状,要经常测量血压,保持血压稳定,避免深低头、旋转等动作,应保持安静,心情愉快,保证充足的睡眠和休息,避免用脑过度,精神紧张等。5、每日按摩促进肌肉血液循环,保持皮肤和被褥的干燥清洁,骶尾部皮肤给予美皮康保护减压。并协助患者家属为其2小时翻身一次,翻身时避免拖、拉、推等动作,以免损伤患者的皮肤,可用红花酒按揉受压部位,促进局部的血液循环。6、指导病人做肌群运动,如撅嘴、鼓腮、龇牙、叩齿、吹气、弹舌、咳嗽等活动。舌运动:张大嘴,做舌的外伸后缩运动,将舌尖尽量

6、伸出口外,舔上下嘴唇、左右口角并做舌绕口唇的环绕运动,舌舔上腭的运动,锻炼患者的发音训练。7、努力创造宽松的治疗环境,尽量满足病人的合理需求,尊重其人格。通过与病人和家属谈心,了解病人的顾虑和疑惑,进行耐心细致的解释、安慰和劝说,消除病人恐惧、焦虑、自卑等消极情绪。在与病人沟通时,护理人员应态度温和、大方得体,并始终保持豁达开朗的胸怀。告诉患者及家属此病的一些基本知识,并介绍一些好转的病例,增强其战胜疾病的信心,配合治疗。(四)补充与讨论护士长:刚刚管床护士介绍病情和护理措施,大家对这个病人也比较重视,针对该患者的情况大家看看还有什么补充的,希望大家善于发现问题,以便我们及时的改进和完善,为病

7、人提供优质护理。护 理 查 房 记 录科别 续 4页杨:我认为我们要做好防跌倒、坠床等安全指导,床位挂预防跌倒、坠床的警示标识,指导其家属购买合适的鞋子或拖鞋,鞋底要粗糙、防滑,且鞋内不要垫太厚的鞋垫,以免影响脚底感觉,可给予拐杖、助步器及轮椅等辅助器材等。 老师:患者左侧肢体偏瘫活动不利,应指导其右侧肢体可带动左侧肢体床上活动。仰卧位时,肩关节、髋关节应垫软枕,小腿及脚踝处应放软垫,以防外旋。护士长:这个病人在入院抽血化验时D-二聚体1.46mg/L,大家都没有注意到,责任护士也疏忽了这点,请朱琳说说正常值和及其临床意义。朱:D-二聚体的正常值是0-0.8mg/L。D-二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能,增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进,如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动,D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者,因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。护士长:大家补充的很好,也很全面。如果病人出院了怎么办,请杨斐说说怎么跟出院病人进行健康指导。杨:我们可以指导出院病人做偏瘫

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