基隆市碇内国国民中学办理高关怀学生评估指标及安置辅导流程图

1、基隆市碇內國國民中學辦理高關懷學生評估指標及安置輔導流程圖為落實學校認輔制度與三級輔導概念，由身處教育第一線的導師發覺需提供協助之高關懷學生，轉介學校輔導系統做進一步的晤談與評估，必要時介入其他社區資源，共同以學生最大利益為考量。【第一階段】由導師勾選高關懷學生指標【第二階段】由導師初步評估學生的危機狀態( 提交學校輔導室 )【第四階段】由學校輔導人員透過個別輔導、晤談、收集資料、家訪等方式，再次評估學生危機狀態【第五階段】學校建立高關懷學生名冊，列案輔導或結案。【第三階段】由學校輔導室依學生危機狀態，安排符合學生需求之處遇方案( 提交學校輔導人員進行輔導 )基隆市立碇內國中高關懷學生評估指標

2、及安置輔導表學生姓名評估日期年月日性別出生日期年月日就讀班級主要照顧者關係聯絡電話聯絡住址家庭背景原住民 單親 隔代教養 新移民配偶子女 其他：【第一階段】高關懷學生指標導師簽章：_一、個人因素：1.身心狀態危機：發展遲緩智能障礙過動精神疾病重大生理疾病低自尊自信衝動性格情緒困擾懷孕2.行為表現危機：逃家經常性請假或曠課經常性說謊偷竊不服管教自傷或自殺受虐或目睹家暴生活作息異常流連不良場所煙癮、酒癮、藥癮3.學習落差危機：學習意願低落學習能力不足有學習挫敗經驗學業成就低弱二、家庭因素1.家庭功能危機：經濟困難父或母失業舉家躲債家庭衝突支持系統薄弱突發性急難事故2.照顧功能危機：照顧者死亡照顧者

3、出走照顧者眾並照顧者服刑照顧者婚姻關係不穩定照顧者有自殺傾向照顧者有酒藥癮照顧者罹患精神疾病且未穩定就醫照顧者管教能力不足照顧者管教觀念偏差照顧者生活作息未能配合子女照顧三、學校及社會因素：1.學校適應危機對學校課程不感興趣不適應學校生活學校管教方式不當2.人際關係危機：師生關係欠佳同儕關係欠佳或遭霸凌受不良同儕引誘3.高社會化危機：參與幫派過度投入廟會活動有犯罪紀錄在校外打工【第二階段】危機狀態分析導師評估導師簽章：_有中輟之虞有嚴重行為問題有犯罪可能有受虐之虞（包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽）學生目前無立即危機，但需對家庭提供進一步協助【第三階段】危機狀態分析輔導人員評估輔導單位簽章：_

4、有中輟之虞有嚴重行為問題有犯罪可能有受虐之虞（包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽）學生目前無立即危機，但需對家庭提供進一步協助【第四階段】輔導策略單位主管核章：_校長核章：_目前暫無積極介入處遇之需求，列入關懷對象需安排認輔老師 安排高關懷課程需轉介區域性諮商中心需轉介基隆市心衛中心需轉介中介教育轉介其他服務方案，名稱： 【第五階段】基隆市立碇內國中98學年度第1學期高關懷學生名冊列案日期班級姓名家庭背景危機狀態輔導策略輔導結果£單親£隔代教養£原住民£新移民配偶子女個人因素家庭因素學校及社會因素目前暫無積極介入處遇之需求，列入關懷對象需安排認輔老師 安排

5、高關懷課程需轉介區域性諮商中心需轉介基隆市心衛中心需轉介中介教育轉介其他服務方案，名稱： 結案，日期： 月 日。繼續列案輔導提供服務。其他： £單親£隔代教養£原住民£新移民配偶子女個人因素家庭因素學校及社會因素目前暫無積極介入處遇之需求，列入關懷對象需安排認輔老師 安排高關懷課程需轉介區域性諮商中心需轉介基隆市心衛中心需轉介中介教育轉介其他服務方案，名稱： 轉介其他服務方案： 結案，日期： 月 日。繼續列案輔導提供服務。其他： £單親£隔代教養£原住民£新移民配偶子女個人因素家庭因素學校及社會因素目前暫無積極介入

6、處遇之需求，列入關懷對象需安排認輔老師 安排高關懷課程需轉介區域性諮商中心需轉介基隆市心衛中心需轉介中介教育轉介其他服務方案，名稱： 結案，日期： 月 日。繼續列案輔導提供服務。其他： £單親£隔代教養£原住民£新移民配偶子女個人因素家庭因素學校及社會因素目前暫無積極介入處遇之需求，列入關懷對象需安排認輔老師 安排高關懷課程需轉介區域性諮商中心需轉介基隆市心衛中心需轉介中介教育轉介其他服務方案，名稱： 結案，日期： 月 日。繼續列案輔導提供服務。其他： £單親£隔代教養£原住民£新移民配偶子女個人因素家庭因素學校及社會因素目前暫無積極介入處遇之需求，列入關懷對象需安排認輔老師 安排高關懷課程需轉介區域性諮商中心需轉介基隆市心衛中心需轉介中介教育轉介其他服務方案，名稱： 結案，日期： 月 日。繼續列案輔導提供服務。其他： £單親£隔代教養£原住民£新移民配偶子女個人因素家庭因素學校及社會因素目前暫無積極介入處遇之需求，列入關懷對象需安排