急性氨气吸入性损伤患者急救措施初步探讨

1、    群体性氨气中毒事件是一种较为常见的突发公共卫生事件，通常具有人数多，病情重、变化快、救治困难相对较多的特点。2007年5月4日我市某化工集团发生液氨泄露事故，造成33例急性氨气中毒，其中32例集中送至我院进行观察治疗并全部临床治愈。为提高对群体性氨气中毒事件的应急和临床救治能力，现将有关临床诊治过程中的经验教训总结如下。资料与方法一般资料：本组病人32例，男30例，女2例。年龄860岁。临床诊断氨中毒程度分级：依照“职业性急性氨中毒诊断标准”(简称“氨标”)1，32例患者中氨吸入性损伤轻度10例，中度14例，重度8例。临床表现：入院时32例患者中

2、咳嗽32例，咳痰32例，胸闷气喘26例，呼吸困难26例，痰中血丝15例，咽痛26例，声音嘶哑20例，畏光流泪28例，视物模糊6例，恶心呕吐12例。口腔及咽部黏膜灼伤25例，肺部干湿性啰音25例。合并症与并发症：合并化学性眼炎12例(晶状体混浊5例);颜面部化学性灼伤6例，阴囊部灼伤2例，其他部位皮肤擦伤、灼伤6例，中毒性肾病1例。支气管扩张1例，右上叶肺结核1例。辅助检查：根据病情变化，所有患者入院后均连续或间断进行了血液常规、肝肾功能、心肌酶谱、血电解质、C-反应蛋白、心电图、动脉血气分析、肺功能、痰涂片及痰培养细菌学检查、普通胸片、胸部CT和纤维支气管镜检查。其中X线或CT表现：32例病人

3、均在入院24小时内进行床旁X线检查，并于1周、2周、4周进行复查，部分病例进行胸部CT扫描检查。同时还根据病情对全部患者进行了气管镜检查。治疗措施：对症治疗：所有患者入院后均给予氧气疗法，鼻塞或鼻导管吸入，氧流量46L/分，缺氧进一步加重者采取面罩吸氧或气管切开机械通气治疗。眼部灼伤者根据损伤情况采用妥布霉素眼水、半胱胺酸眼水或眼水滴眼。口唇黏膜损伤者应用红霉素眼药膏涂唇。皮肤擦伤处采用红汞药水外涂。咽部灼伤者应用西瓜霜喷剂或冰硼散喷剂喷咽治疗。呼吸道管理：中重度患者均常规给予了气道雾化、支气管扩张剂应用及辅助拍背排痰等保持呼吸道通畅的治疗措施，同时密切观察病情变化，对3例出现喉梗阻窒息征象者

4、不失时机地进行了气管切开。其中气道雾化应用的药物主要有氨溴索或者生理盐水等，25ml/次，每2小时1次。肾上腺皮质激素的应用：在急性期轻中度患者给予地塞米松2060mg/日，重度患者给予强的松龙100300mg，分23次静脉推注或静滴，以后根据病情变化逐渐减量，直至停用。抗菌药物的应用：32例住院患者全部应用了抗菌药物积极防治继发细菌感染，尤其是医源性继发感染，应用的主要药物为第2代头孢菌素、内酰胺类抗菌药物或内酰胺酶抑制剂、第3代头孢菌素联合第三代喹诺酮类药物。部分重症病例应用了亚胺培南西司他丁、头孢吡肟控制感染。抗菌药物的疗程视患者痰量及颜色而定，通常1014天。机械通气的应用：重度患者中

5、有3例行气管切开，给予人工机械通气治疗。通气模式为辅助/控制(A/C),压力控制(PCV)及同步间歇指令通气联合压力支持通气(SIMV+PSV)等。主要技术参数设置为：潮气量58ml/分，支持压力1016cmH2O,吸呼时间比为：I:E为1:1.62.0,吸入氧浓度为0.30.6，呼气末正压(PEEP)为35cmH2O。积极氧疗：对于入院后感胸闷和呼吸困难的患者，均实施了氧气治疗，通畅采取的氧流量为24L/分。加强营养支持和增强机体免疫功能治疗，入院后全部患者均进行了营养支持治疗，主要应用的药物有脂肪乳剂、复方氨基酸、多种维生素、人血白蛋白和肠内营养液。重度患者还加用了静脉用丙种球蛋白、胸腺五

6、肽和微卡等免疫增强剂。结 果32例患者全部治愈。中毒后2周内都应属于急性期和危险期，特别是对于重度中毒的患者。其中中毒后4872小时和710天分别是病情进展的第1个和第2个高峰。病变在1周内完全吸收者17例，23周内吸收者5例，4周内吸收者2例，1例肺结核病变阴影无变化，1例留有右下支气管扩张伴肺纤维化改变。讨 论氨气为无色刺激性气体，易溶于水，呈强碱性，吸入后与黏膜水分起作用形成氨水，对呼吸道有强烈刺激和腐蚀作用，轻者临床症状较轻，支气管黏膜轻度受损，经一般对症处理治愈。重者由于支气管黏膜大片脱落，可造成窒息及不同程度CM(17*2的瘢痕性气道狭窄，导致阻塞性肺气肿，由于毛细血管通透性增加，

7、出现严重肺水肿，部分患者可发展为呼吸衰竭，并发严重肺部感染。中毒后气道免疫功能降低，引起反复感染、气道周围炎、肺间质纤维化等，可致肺循环阻力增加，肺动脉高压，发展成肺心病。现场急救必须使患者迅速脱离现场，处理污染皮肤可用大量清水反复冲洗，以免延误处理时机，加重创面灼伤程度。早期、足量、短程应用激素非常重要2。激素不仅能减轻水肿，促进渗出液的吸收，还可以促进肺泡表面活性物质的生成，这对治疗氨气刺激引起的肺水肿起到十分重要的作用，且对防止后期出现闭塞性细支气管炎、肺纤维化具有一定的作用。本组病例中重度患者我们应用了甲基强的松龙，而没有应用地塞米松，原因是甲基强的松龙进入体内后可较地塞米松更快地发挥

8、作用。加强气道管理对于重度中毒患者由于气道黏膜的肿胀、坏死，甚至黏膜脱落，可引起气道堵塞，造成窒息。尤其是在中毒后4872小时和710天分别是病情突变的时期。医务人员应充分了解氨气中毒气道黏膜病理变化过程，密切观察病情变化，当患者出现气道梗阻的临床表现时，应迅速气管切开，保持呼吸道通畅。同时还应该注意气道的雾化和湿化，保证痰液易于咳出2，3。在病程中我们采用支气管镜对气道进行明视下处理(吸痰、注药及止血等)，对保证支气管通畅也发挥了重要作用4。肺水肿的正确处置是救治成功的关键环节,本组中重度中毒患者均出现肺水肿，以间质性肺水肿为主。临床上要严密观察病情，治疗除早期应用激素外，要注意严格控制液体输入量及输入速度。每日液体量控制在500ml以内。注意给予大剂量白蛋白及脱水利尿剂5。对于并发呼吸衰竭的患者应不失时机的进行机械通气治疗。积极防治继发肺部感染：氨气中毒患者支气管黏膜损伤造成完整性缺失，给继发细菌感染提供了有利条件