恶性胆管梗阻性病变的MRI及MRCP表现

1、恶性胆管梗阻性病变的MRI及MRCP表现 作者：姚立新， 钱万科， 莫本成, 李晓霞, 李华菊 摘要 目的：探讨磁共振MRI及磁共振胰胆管成像MRCP在诊断肝内外恶性胆管阻塞性病变中的价值。方法：收集15例经手术病理和临床治疗证实的胆管恶性肿瘤病例，回顾性分析其影像学表现及与临床病理的关系。MRI检查采用T1WI和T2WI常规序列，所有病例均做MRCP扫描。结果：15例患者MRI均表现为肝内外胆管不同程度阻塞性扩张。阻塞性病变中，胆管腺癌9例，肝细胞癌4例，转移瘤2例。阻塞部位在肝门部7例，胰腺部2例，壶腹部及十二指肠乳头部6例。所有病例均经临床病理证实。结论：MRI与MRCP结合能显示胆管阻

2、塞性扩张及阻塞部位，有较高的诊断价值。壶腹部胆管癌的直接肿块征像较少，以间接阻塞征像为主要诊断依据。关键词 胆道阻塞;胆管癌;磁共振成像;磁共振胰胆管成像Abstract: Objective To investigate the value of Magnetic Resonance（MR） imaging findings and MRCP in differential diagnosis of malignant biliary obstruction.Methods MR findings of 15 cases of carcinoma of biliary ducts confi

3、rmed surgically and pathologically were analysed retrospectively,MR Cholangio-pancreatography（MRCP） were performed in all 15 patients.Results Seven cases were intrahepatic cholangiocarcinoma.Tumor was isointensity or mild hypointensity on T1WI and mild hyperintensity on T2WI with irregular margin;tw

4、o cases were blocked in the midportion of the bile ducts and 6 cases were located in lower portion with no evident mass seen on all T1WI and T2WI, MRI and MRCP could clearly show the blocked and stenotic location. All patients showed dilation in all bile ducts . One case of dilation of extrahepatic

5、bile ducts was caused by pancreatic head carcinoma and 2 case were metastasis of the tumor of stomach and liver. MRCP demonstrated typical double duct sign and abrupt interruption at periampullary adenocarcinoma in 6 cases.Conclusion MRI combined with MRCP can increase the sensitivity of diagnosis i

6、n malignant biliary obstruction,the direct sign of tumor is less seen than indirect sign when the lesion is located in distal segment of dilated common bile duct.MRI and MRCP could improve diagnosis of the tumor location. Key words: Biliary obstruction; Cholangiocarcinoma; MRI; MRCP 胆管MRI与MRCP即胆管磁共振

7、平扫与磁共振胰胆管成像技术配合应用，因图像质量高,不用造影剂,无相关并发症,无痛苦, 其图像质量及诊断价值均较高，在胆胰系疾病诊断中应用越来越广泛。本文回顾性分析以往的诊断病例，对MRI与MRCP结合在肝内外胆管恶性阻塞性病变中的诊断价值进行评估，并对其影像特征进行分析。1 材料与方法我院从2002年4月-2005年3月期间共诊断肝外胆管恶性阻塞性病变55例，其中15例得到临床及手术病理证实。确诊病例中，男性11例，女性4例，发病年龄3079岁，平均54.8岁。临床表现为上腹部疼痛不适，皮肤粘膜进行性黄染，逐渐加重。所有检查病例均有B超和CT诊断结果相印证。我院使用检查设备为GE Signa

8、MR/iTM1.5T 超导型磁共振扫描仪，常规MRI检查行冠状位和横轴位扫描：T1WI SE TR 460 ms /TE 9 ms, T2WI TR 6666 ms/TE 94.4 ms,层厚8 mm，间距2 mm，FOV 36 cm27 cm，矩阵256160, NEX=4。部分T2WI加压脂处理。所有病例并行MRCP扫描:FSE TR12000 ms/TE288 ms,DUALFLEX和TOSOR腹部线圈， FOV 34 cm34 cm,层厚3 mm,间距为0，矩阵320256,NEX=2，图像经工作站IVI处理后保存。2 结果MRI及MRCP诊断肝外胆管恶性阻塞性病变，从影像上观察，肝内

9、胆管扩张呈软藤状，胆管树弥漫性扩张，最粗胆管内径为3 cm，胆总管扩张最粗径为2.1 cm，胆囊管以下胆总管阻塞均伴有胆囊增大。病变位于肝门部7例，阻塞位于左右肝管交汇处，其中胆管上皮癌4例，有2例可见软组织肿块异常信号(图1)；肝细胞癌3例，均见异常信号软组织块影，为肝内胆管肿瘤侵入肝门所致。肝外胆管中部恶性阻塞2例，1例未见肿块信号，为原发胆管癌及向肝门部胆管内侵入，1例为胰头勾突部肿块，为胰头癌向内生长阻塞胆总管(图2)。壶腹部及十二指肠乳头部梗阻6例，4例为胆管腺癌，其中2例位于十二指肠乳头部，MRCP示阻塞端呈盲管状和杯口状，2例平扫见阻塞端与十二指肠间小片状长T2高信号区(图3)和

10、稍大范围病变区，后者边界欠清楚，与十二指肠腔不能区分，手术中见肿瘤表面呈菜花样，有溃疡形成，病理为高、中分化腺癌(图3)；另2例为胃癌和肝癌转移所致，前者术中见腹膜后淋巴结肿大，压迫及侵蚀胆总管壶腹部，后者肝内病变呈楔状，术后病检为肝细胞癌， 2月后发现阻塞性黄疸，MRCP检查示壶腹部梗阻，胆总管末端未见肿块信号。5例有胰管和胆总管同时扩张，即“双管征”(图2，3)，其中壶腹部梗阻病变占3例，且伴有胆囊增大。 图1 横轴位T1WI、T2WI及MRCP，肝门部肝内胆管癌（略）图1a：横轴位T1WI显示肿块为稍长T1低信号，肝内胆管不规则扩张。（略）图1b：横轴位T2WI，肝门部软组织肿块为略高信

11、号，阻塞左右肝管汇合处，远端肝内胆管扩张，呈高信号。（略）图1c：MRCP，示肝内胆管呈“软藤状”扩张，近端阻塞部为充盈缺损。（略）图2 横轴位T1WI、T2WI及MRCP，胰头勾突部腺癌（略）图2a：横轴位T1WI示胰头部胆总管扩张，为低信号，十二指肠亦示低信号。（略）图2b：横轴位T2WI，扩张的胆总管及相邻的十二指肠为高信号，肿块信号显示欠佳。（略）图2c：MRCP，旋转侧位显示胆总管及胰管扩张，“双管征”，胆总管远端狭窄呈鸟嘴样狭窄，胆囊增大。（略）图3 横轴位T1WI、T2WI及MRCP，十二指肠乳头部高分化腺癌（略）图3a：横轴位T1WI，胆总管壶腹部扩张，呈低信号。（略）图3b：

12、横轴位T2WI，扩张的胆总管为高信号，与高信号十二指肠间见小片状略高信号区。（略）图3c：胆总管及胰管扩张，呈“双管征”，肝内胆管树“软藤状”扩张，胆囊增大。（略）3 讨论3.1 恶性胆管阻塞性病变的病理基础及临床表现肝外胆管恶性阻塞性病变多由胆管癌引起，而肝内胆管发生的胆管癌常归结于肝细胞癌的范畴，不在此讨论。胆管癌系指发生在左右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌，发生在上1/3段占5070，中1/3段占1025，下1/3段占1020。外观上，乳头状癌呈灰白色，质脆，主要向腔内生长；结节状硬化癌，呈硬化性或结节性向腔内突出；弥漫性癌，呈广泛的胆管壁增厚，管腔狭窄。组织学类型最主要为腺癌，其中高分化

13、腺癌占6070，其扩散方式为沿胆管壁向上、向下浸润扩散。临床上发病年龄为60岁以上，黄胆症状为主，呈进行性加深，伴皮肤骚痒，尿色深黄，粪便呈陶土色。感剑突下和右上腹隐痛、胀痛或绞痛。实验室检查为梗阻性黄胆、AKP及转氨酶升高。高分化腺癌常呈乳头状内生性生长，因此很早就发生胆管内堵塞，引起阻塞性黄疸1。影像检查是主要诊断方法，就其他检查方法而言，MRI及MRCP有其独特的优势，为肝外胆管内阻塞性病变的诊断提供了有利条件。3.2 恶性胆管阻塞性病变的MRI表现直接征像：长T1稍长T2信号肿块，呈圆形、扩张胆管铸形状和小片状，边界清楚或不清楚，远端直接显示扩张的胆管以及与肿块阻塞的关系。为便于描述，

14、将肝外胆管分为肝门部及中部、壶腹部三段。本组选择的15例胆管恶性阻塞患者中，肝门部胆管癌7例，5例肿块为圆形或不规则形，边界清楚，为胆管癌和肝细胞癌；另2例为扩张胆管铸形状肿块，原来未曾被认识，T1WI上为胆管样低信号，T2WI上为略高信号，边界模糊不清，与阻塞扩张之胆管不能区分。胆管中部2例肿瘤中，1例胰头勾突部肿瘤显示肿块信号。6例壶腹部肿瘤中，1例十二指肠乳头状部腺癌显示胆管阻塞末端与十二指肠腔之间小片状长T1长T2信号块影；另1例显示壶腹部肿块与十二指肠腔不能区分，T2WI上为稍高信号。依据本组资料，从肝门到壶腹部三段的肿块显示率分别为100、50和33.3%。间接征像：胆管阻塞性扩张

15、，本组15例病人均显示有胆管不同程度扩张。肝门部胆管癌表现为肝内胆管软藤状阻塞性扩张，中部及壶腹部胆管癌表现为阻塞上端的胆管扩张，且示中度以上扩张。胆囊增大，远端胆汁排空受阻胆汁淤积于胆囊所致。“双管征”，即胰管与胆管同时扩张，见于壶腹部胆管癌。胆管壁增厚，管腔粗细不均或缩窄，呈鼠尾状或不规则狭窄、闭塞。MRCP能清楚的显示胆管阻塞的部位及胆管、胰管扩张及胆囊增大的程度，定位准确，敏感性为100，但定性诊断上缺乏特异性，往往不能显示软组织肿块，因此诊断必须与阻塞部位的平扫相结合，综合临床病史，方可得出正确的诊断。胆管癌的病理分型为肝细胞型和胆管上皮型，它们的组织学特征不一样，肝细胞癌来源于肝细

16、胞，在肝叶内形成肿块，MRI表现为稍长T1稍长T2信号，向下侵入肝门部，引起肝内胆管阻塞性扩张，胆管树呈软藤状。肝细胞癌的直接征像明显，阻塞肝门部，致肝内胆管扩张。胆管腺癌源于胆管上皮细胞，呈内生性生长，沿胆管壁匍匐状生长、爬行，致局部胆管壁增厚，胆管腔狭窄、闭塞，癌组织填充管腔，并向腔外生长，呈胆管不规则增粗形状，T1WI上信号较低，与胆管信号相近，T2WI为等信号或稍高信号，不成圆形或类圆形肿块，往往容易忽视，以为是胆汁浓缩的影像。胆管内皮癌硬化型多，因纤维组织含水量较少，故T2WI信号低于肝细胞癌性肿块。胆管癌以高分化腺癌居多，常呈乳头状向腔内生长，早期即发生胆管阻塞，症状及体征明显，因

17、此能较早引起患者的注意，不致于引起淋巴结转移，以中部及壶腹部胆管癌表现最为明显，MRI平扫常不能发现肿块异常信号。本组6例中下部病例中仅2例显示肿块信号异常，此点与文献报道有出入，有待探讨。有学者认为阻塞部位薄层扫描对显示小肿块会有帮助，笔者在少量证实病例中发现多数壶腹部肿瘤病例没有明显的肿块异常信号，考虑为十二指肠的蠕动或呼吸运动伪影影响有关。MRCP最能显示梗阻的部位和程度，见狭窄端呈鸟嘴状、盲管状、甚或杯口状阻塞。胰头癌是胆管中部阻塞的常见原因之一，来源于胰管，对胆管为外压或侵入性改变。胰头部肿瘤平扫MRI很少有异常信号表现，这是MRI检查对胰腺病变的一个局限，分析原因之一为本例胰头部肿

18、瘤为胆管内癌，不易显示；原因之二是MRI对胰腺信号异常的敏感度略次于CT，至少不高于它，故早期病变不易发现。肝门部胆管癌亦可向下之间蔓延至中部胆管。壶腹乳头癌病例中，有3例伴有胰管扩张，其中1例为转移性淋巴结肿大压迫所致。按照机械阻塞的原理来看，壶腹部阻塞，胰管及胆管排空均示受阻，胰管与胆管应同时增粗，应该呈现“双管征”,但本组病例中有不显示的病例，推测为梗阻在胰管开口以上，胰管排空不受累，故而不扩张，因此壶腹部肿瘤不一定伴有“双管征”。若胆总管末端阻塞不很完全，则胆囊增大也不是必然。3.3 胆管阻塞性病变的鉴别诊断胆管恶性肿瘤所致的阻塞性病变须与硬化性胆管炎和增生性胆管炎所致的胆管狭窄相鉴别

19、。原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis）为胆管弥漫性炎症，广泛纤维化增厚和胆道狭窄。胆管炎性狭窄为胆管急性化脓性炎症反复发作，致使胆道内结缔组织增生，瘢痕挛缩而致胆管狭窄。鉴别中临床病史有很重要的作用。其次,良性胆管阻塞的MRCP表现中，胆管扩张较恶性为轻，且呈“枯枝状”。其三，胆管阻塞不完全，梗阻可部分缓解、再通。根据这三点，多数良恶性胆管阻塞是可以鉴别的。综上所述，胆管恶性梗阻性病变的MRI诊断须密切结合临床病史资料，肝门部胆管癌诊断可同时依赖MRI直接征像和间接征像，肝外胆管中部及壶腹部的胆管癌或恶性梗阻性病变的诊断主要依据间接征像，加以梗阻部位