肺癌生活质量量表

1、3 4 1 2 4 1 5、您曾呕吐过吗? 4 您曾有便秘吗? 4 欧洲癌症研究与组织生命质量核心量表 +肺癌特定部分（EO RTC QLQ- C30 +QLQ- C13) 否 1、当您做一些费力得工作 ,如搬运重得购物袋或旅行箱 ,就是否感到困难？ 2、 长途步行您就是否感到困难？ 2 3、 在屋外短途散步 ,您就是否感受到困难？ 2 4、您就是否在日间得大部分时间卧在床上或躺在椅子上 2 5、您就是否需要别人协助吃饭、穿衣、洗澡或上厕所 2 在过去得一周内 : 较多 极多 6、 您就是否觉得您得工作或日常活动受到限制？ 4 7、 您就是否觉得您喜欢得或其它得闲暇活动受到限制? 没有 稍有

2、8、 3 9、 您有过气促吗? 4 您有疼痛吗? 4 3 10、 您曾需要休息吗 ? 4 11、 难以睡眠吗 ? 4 12、 您曾感到虚弱吗？ 4 13、 4 您曾感到缺乏食欲吗 14、 您曾感到恶心吗 3 16、 3 17、 1 2 1 1 1 2 3 4 您曾有腹泻吗 ? 1 8、您感到疲乏吗? 34 19、疼痛防碍了您得日常生活吗 41 2 1 1 1 2 3 4 2 0、您难以集中精力做事吗 4 21、 您曾感到紧张吗？ 3 4 22、 您有担心吗 ? 34 2 3、您感到易怒吗？ 4 24、 您感到压抑吗？ 34 25、 您感到记事困难吗？ 4 2 7、您得身体状况或医疗防碍了您得社

3、交活动吗 3 1、您有没有咳嗽？ 3 4 32、 您有没有咯血 ? 34 33、 当您休息得时候有没有觉得气短、呼吸困难 4 34、 当您走路得时候有没有觉得气短、呼吸困难？ 4 35、 当您爬楼梯得时候有没有觉得气短 4 36、 您觉得您得舌头与口腔疼痛吗？ 4 37、 您觉得吞咽困难吗？ 34 38、您觉得手脚痹痛吗？ 4 39、您有掉头发吗？8、您得身体状况或医疗导致您经济困难吗？ 4 以下问题，请在 1至 U 7 间圈出 极好 29、 您怎样评价您过去一周内得总体健康情况？ 7 30、 您怎样评价您过去一周得总体生命质量？ 67 肺癌特定部分 : 经常 最适 完全没有 有一点 大多数

4、6、您得身体状况或医疗防碍了您得家庭生活吗 ,呼吸困难？ 1 2 门诊或住院号: 医生/护士 : 4 0、您觉得胸部疼痛吗？ 3 4 41、 您觉得您得手臂或肩膀疼痛吗？ 4 42、 您就是否还觉得有其她部位得疼痛 4 如果有，哪里 _ 43、 您有没有服用止痛药治疗 ？ 4 1没有 2有 如果有，止痛药得效果如何? 患者姓名: 1 2 门诊或住院号: 医生/护士 : 性别: 年龄:4 6、我觉得与我得伴侣很亲近 （或就是我认为最重要得人 ) F AC T L生活质量评分量表 一点 八、 有一 有几 颇有 非常 一些 1. 我缺乏精力 2. 我 有 呕吐 3. 我不能胜任家庭得日常生活 4、我

5、有疼痛 5。我被因治疗引起得毒性反应所困扰 6 .通常我很虚弱 7.我不得不卧床 社交/家庭生活 1 .我得到了朋友得亲近 2。我从家庭中得到精神支持 3、我得到了朋友得支持 4、我得家庭接受我得疾病 日常活动 也不 点点 八、 、八、 、 最近 7 天内 : 0 1 2 3 5.我睡眠好 。 。 0 1 2 3 4 5、我对与家庭间关于病情得交流感到满意0 1 2 3 5.我睡眠好 。 。 0 1 2 3 4 7。撇开您现在得性欲活动 ,请您回答下面得问题 ,如果有不愿意回答 答下一个环节。 我满意我得性生活 情绪 1、我很悲伤 2 。我很自豪我能面对疾病 3. 在与疾病斗争中 ,我感到失望 4。我感到紧张 5。我害怕死亡 6。我担心我得情况会变得更坏 活动能力 1。我能工作（包括在家里进行得工作 ） 2 .我工作得很充实 （包括在家里工作 3。我此时此刻还十分享受生活 4、我能接受我得疾病 6。我进行以前得休闲活动，清在这儿做个标记回 4 7。我目前很关心我得生活质量 其她因素 1我感到气短 2。我得体重在下降 3. 我思维清晰 4、我有咳嗽 5。我为脱发而烦恼 6