胃管脱出不良事件分析

1、大家下午好，今天我们一起来针对“27床王言增发生胃管脱出”这一事件进行讨论，2016年9月6日N2级护士韩玉宇值P班,02:00 27床王言增家属诉患者自行将胃管拔除,护士立即赶往患者床旁,发现胃管已全部脱出,检查患者鼻腔粘膜无损伤后,给予重新置管,并给予妥善固定,向患者家属解释并取得其谅解，因当班护士及时处理,未给患者身体造成进一步伤害。 下面请当班护士韩玉宇详 细说明当时的情况及过程。韩玉宇（N2级）她说：首先我给大家介绍一下该患者的基本情况，王言增，男，56岁，于2016年08月09日以“头晕、头痛4小时，恶心、呕吐伴意识障碍1小时余”为代主诉入院，呈浅 脑出血，医嘱在急诊全麻下行“右侧

2、脑室钻孔外引流术加小脑血肿 清除术”，术后转往综合ICU继续治疗；2016年08月11日患者 由综合ICU转入我科，呈意识模糊状，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，光反应灵敏，气管插管内吸氧，给予一级护理、告病危、 心电监护、氧气吸入，并给予脱水、抗菌、化痰、止血、护胃、营 养、补钾补液、 控制血压等药物治疗， 并与当日在急诊局麻下行 “气 管切开术”；2016年08月16日患者病情发生变化，遵医嘱转往 综合ICU；2016年08月29日患者由综合ICU转入我科，呈嗜 睡状，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，光反应均灵 敏，查患者气管切开处敷料清洁干燥，气管套管通气良好，留置胃 管

3、通畅， 留置尿管通畅， 并给予妥善固定， 告知家属相关注意事项。昏迷状，精神差，头痛、头晕，恶心、呕吐，急诊头颅CT示：小2016年9月5日患者转神志清,但仍留置胃管,给予鼻饲流质饮食。面我具体说一下事件的整个过程。 我于2016年9月6日值P班,02:00 27床王言增家属诉患者自行将胃管拔除,护士立即赶往患者床旁,发现胃管已全部脱出,检查患者鼻腔粘膜无损伤后,给予重新置管,并给予妥善固定,向患者家属解释并取得其谅解，因及时处理,未 给患者身体造成进一步伤害。张春娟（护士长）说：好。当事人已将事情发生的过程做了详共同讨论一下。韩玉宇（N2级）：首先，我先做个自我检讨。9月6日我值P班，因自己

4、没有正确全面评估患者病情，没有及时预料到患者烦躁 可能拔管，没有认真落实相关的安全防范措施，没有加强对家属的 健康宣教， 没有着重强调留置胃管的重要性,以及拔除胃管的危险性,加上当时病房危重患者较多， 对该病人的巡视不够及时彻底,进而才 导致患者自行拔除胃管。通过这一事件，我会加强患者及家属的健 康宣教，全面评估患者的病情，制定并落实相关的安全防范措施， 汲取经验教训，在以后的护理工作中避免此类事件的发生。姚楠楠（N1级）：由于我上班时间比较短，没有在座的各位老师经验丰富， 针对这次胃管脱出事件， 我想和大家分享的一个习惯 就是：对于这种留置管道的患者，我们在交接班时重点交接，查看 胃管固定是

5、否牢固，如果固定不是好，那么在交接班时及时更换， 保证管道粘贴牢固。刘群（N2级）：针对姚楠楠护士的建议，我再说一点。我们应该加强对护士胃管固定方法的培训，达到人人掌握，尤其是新上岗 护士，从根本上避免此类事件的发生。细的报告， 下面请大家针对27床王言增发生胃管脱出” 这一事件刘艳（N3级）：我觉着我们不仅要掌握胃管的固定方法，同时还要对留置管道的患者进行一个全面评估，制定并落实详细全面的 安全防范措施。张辉利（N3级）：我想说的就是对于留置管道的病人，我们应该加强患者及家属对防脱管的健康宣教， 着重强调脱管的危险性， 以及留置胃管的必要性。李晓丽（N3级）：我建议对于神志清楚，但仍然烦躁或

6、者肢体障碍的患者，必要时对患者进行适当地约束，或者遵医嘱给予镇 静药物应用。殷红艳（N4级）：关于“胃管脱出”这一护理不良事件，我觉得我们大家应该引起足够的重视，韩玉宇护士上面已做了深刻的 检讨，我想说在护理工作中我们应该按时巡视病房， 尤其是对烦躁、 留置管道的病人应增加巡视次数。由于夜班工作量比较大，时间紧 迫，这一点也是我们最容易忽略的一点，希望大家能够按时巡视病 房，合理分配时间，对特殊病人加强巡视次数，确保患者安全。张春娟（护士长） ：在这我想从责任心方面给予强调，护理这个行业要求我们严格按照流程、规章制度进行，因为我们的服务对 象是患者，是生命。希望大家能够认真、细心，避免此类事件

7、的发 生。高剑锋（主治医师） ：我觉得最重要的一点就是按流程标准工作，及时与医生沟通患者的情况，尤其是这种烦躁、肢体障碍的患 者，及时提醒医生，并提出合理的建议与意见。长） :大家的发言都很积极，从各个方面对这护理不良事件进行分析讨论。在这我想说的是，以后我会组织大家起学习，巩固胃管固定的方法，另外我会不定时查看病房留置管度，进行人力资源调配，确保患者安全。此事件属于川级事件，对此，我提以下几点建议:1对留置管道患者进行全面评估，制定并落实详细全面的安全防范措施。加强对护士胃管固定方法的培训，达到人人掌握，尤其是 新上岗护士。5.责任护士按时巡视病房，对有脱管风险的患者，增加巡视次数。道的病人，确保人人掌握，正确规范执行，同时会根据