见证取样记录表-示列

1、目录1 1、水泥取样2 2、砂取样3 3、碎石取样4、混凝土速凝剂取样5 5、混凝土用水取样6、喷射混凝土试块取样7、混凝土试块取样8 8 砂浆试块取样9、砖、砌块取样1 10、防水材料取样1 1、锚杆取样1 1 2 2、混凝土用钢筋取样1313、锚索取样1414、锚固剂取样见证取样记录表SM JZ/QA、04、7、12 6工程名称: :号: :样品名称水泥取样地点取样数量1 12kgkg取样日期取样部位水泥堆放地不同部位共 2 20个采样点取样数量1 12kgkg取样日期见证记录: :月日在工地仓库同一编号得水泥（20 0 袋）中采集样品20 0个，共计 1212kg,g,装袋封口送至山西安

2、信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章: 见证人签字、印章: :填制日期:取样数量1 12kgkg取样日期见证取样记录表SMJ Z /QA、04、7、12 6编号: :样品名称砂取样地点工地料场取样部位砂子堆放地上、中、下不同部位备注取样数量4 40kgkg取样日期见证记录:年 月日在工地料场砂子堆放地分上、中、下不同部位抽取等量样品 8 8 份，每份样品为 5kg,5kg,共采集样品 40k40kg搅合均匀，装样封口送至山西安信 建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章: 见证人签字、印章:填制日期:备注取样数量4 40kgkg取样日期见证取样记录表S MJZ/Q A、04、

3、7、126编号: :样品名称碎石取样地点工地料场取样部位碎石堆放地分上、中、下不同部位取样取样数量80kg80kg取样日期见证记录:年 月日在工地料场碎石堆放地分上、中、下不同部位抽取等量样品 8 8 份，每份样品为 10kg,10kg,共采集样品 80kg80kg 搅合均匀，装样封口送至 山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章: 见证人签字、印章:填制日期: :备注取样数量80kg80kg取样日期见证取样记录表S MJZ/QA、0 4、7、126编号: :样品名称混凝土速凝剂取样地点工地仓库取样部位速凝剂堆放地分上、中、下及四周取样取样数量4000g4000g取样日期见证记录

4、:年 月日在工地仓库速凝剂堆放地分上、中、下及四周不同部位1 16个点抽取等量样品 1 16份，每份样品为25 50 g，共采集样品 400400Og混合均匀，装样封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章： 见证人签字、印章: :填制日期:备注取样数量4000g4000g取样日期见证取样记录表S MJ Z /QA、04、7、1 -2 6编号: :样品名称混凝土用水取样地点井底水仓取样部位水仓抽取取样数量5k5kg取样日期见证记录: :日在西区水源地抽取样品，取样 5 5kg g,装瓶封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章: : 见证人签字、印章:

5、:填制日期: :取样数量5k5kg取样日期见证取样记录表S MJZ/QA、0 4、7、1 26编号:样品名称喷射混凝土试块取样地点西区辅助运输巷取样部位巷道 200250m200250m 段备注取样数量一组三块取样日期见证记录: :日在西区辅助运输巷200250m00250m 段喷浆成巷过程中随意抽取，向模具内喷浆制成试块（共一组三块，规格10000X100100XlOOmBlOOmB）, ,在井下同等条件下标准养护28天后，送至山西安信建设工程检测有限公司进 行检验。取样人签字、印章: : 见证人签字、印章: :填制日期:见证取样记录表SMJZ/QA、04、7、12 6备注取样数量一组三块取

6、样日期工程名称: :号:样品名称混凝土试块取样地点西区辅助运输巷取样部位5 5010 00m段取样数量一组三块取样日期见证记录: :年 月日在西区辅助运输巷50 010m m 段地坪及水沟工程施工过程中, ,从拌好得成品料中随意抽取，在模具内制成试块（共一组三块,规格 150150X150150X150m150m m m 在井下同等条件下标准养护28 8 天后，送至山西安信建 设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章: : 见证人签字、印章: :填制日期:见证取样记录表SMJZ/Q A、04、7、126备注取样数量一组三块取样日期编号: :样品名称砂浆取样地点回风巷风桥工程取样部位风桥砌墙

7、取样数量一组 3 3 块取样日期见证记录: :年 月日在回风巷风桥工程施工过程中，从拌好得成品料中随意抽取，在模具内制成试块（抗压试验: :一组三块; ;抗折试验：一组六块; ;规格 1 150 0X15150 X600mm600mm 抗渗试验：每组 6 6 块，规格顶直径 175mm175mm 底直径 185185mm，高 150m150mm），在井下同等条件下标准养护 2828 天后，送至山西安信建设工程检测有限 公司进行检验。取样人签字、印章: : 见证人签字、印章: :填制日期: :见证取样记录表SMJZ/QA、04、7、1 -26编号: :备注取样数量一组 3 3 块取样日期样品名称

8、砖、砌块取样地点回风巷风桥取样部位工地料场取样数量砖 1515 块、砌块 5 5 块取样日期见证记录: :年 月日在回风巷风桥工程施工过程中，从工地堆料场砖（或砌块）堆放地四周及上、下、中不同部位抽取砖块 1515 块（代表批量3、51515万块）（）（或砌块 5 5 块，代表批量 1 10万块），封样，送至山西安信建设工程检测有限公司进 行检验。取样人签字、印章: : 见证人签字、印章:填制日期:见证取样记录表SMJ Z/ QA、0 4、7、1 2 6备注取样数量砖 1515 块、砌块 5 5 块取样日期编号: :样品名称防水材料取样地点工地仓库取样部位取样数量1000mm1000mm取样日

9、期见证记录:年 月日在 3#3#楼工程施工过程中，从工地仓库卷材堆放地不同部位.卷（要求：总量大于 1 100000 卷时取 5 5 卷，总量 5 50 0 -100000卷时取 4 4 卷，总量 1 1005000500 卷时取 3 3 卷，总量小于 10100卷时取 2 2 卷），去掉300mm300mm 端头后取样封扎，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章： 见证人签字、印章: :填制日期: :见证取样记录表SMJZ/Q A、04、7、1 2 6编号:样品名称锚杆取样地点随机抽取样品备注取样数量1000mm1000mm取样日期取样部位随机取样取样数量3套取样日期见证

10、记录: :年 月日在回风巷工程施工过程中，在工地仓库锚杆堆放地从上、中、下不同部位抽取锚杆 3 3 根及随机抽取部件进行配套，扎捆封样，送至山西安 信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章: : 见证人签字、印章: :填制日期: :备注取样数量4套取样日期见证取样记录表SMJZ/QA、04、7、126编号:样品名称混凝土用钢筋取样地点取样部位随机取样取样数量2根取样日期见证记录:年 月曰在 3#3#楼施工过程中，在工地钢筋材料堆放地随机抽取样品 2 2 根，按规定切取样品（要求：试样长度，试样直径在 6 6、5 52020mm m 时，抗拉 200420040 0m mm; ;弯曲 2

11、 25 0mmmm。试样直径大于 222232mm2mm 时，抗拉 350350450mm;50mm;弯曲 300300mm m;盘圆钢筋去掉 1m1m 以上得端头后截取），），扎捆封样，送至山 西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章: 见证人签字、印章: :填制日期: :见证取样记录表SMJZ/ QA、04、7、1-26工程名称:号:备注取样数量3根取样日期样品名称锚索取样地点取样部位随机取样取样数量2根取样日期见证记录: :年 月 日在西回风巷施工过程中，在工地锚索料堆放地随机抽取样品2根, ,按规定切取 1m1m 样品，扎捆封样，送至山西安信建设工程检测 有限公司进行检验。取样人签字、印章: : 见证人签字、印章: :填制日期:备注取样数量3根取样日期见证取样记录表S MJZ/Q A、04、7、1 2 6编号:样品名称锚固剂取样地点工地仓库取样部位随机抽样取样数量4根取样日期见证记录:年 月日在工地仓库锚固剂堆放地分上、中、下不同部位抽箱取样 3 3 根，装袋封口，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章: 见证人签字、印章：填制日期:取样数量5根取样日期见证取样