肩周炎-病程记录

1、神志清楚,精神欠佳形,心肺腹未查见异常,脊柱无畸形、 压痛。左肩关节无畸形 周围广泛性压痛,以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显40、后伸30、外展50,臂丛牵拉试验(-)。生理反射正常存在6、辅助资料:2010。02。05于市人民医院行左肩关节X线诊讨论:1、中医辨病辨证依据：患者以 “左肩痛伴活动受限 ”为主症入院年男患,久居冷湿之地,劳汗当风,风寒湿邪侵袭机体,寒为阴邪,入于筋骨,症见肢体关节疼痛;湿为阴邪,其性粘滞,最易阻遏气血津液得流通,不通则痛,结合1丹江口市中医院病程记录住院病区:针灸科 床号:204-2住院号:12930首次病程记录2010年03月2 2日09:30病例特点

2、:1、郭云峰,男,58岁,农民。2、主诉：左肩痛伴活动受限两月,加重半月。3、现病史：患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛阴雨天时为甚,左肩关节上举、旋后功能活动受限 闷及上肢麻木无力等症。间断行膏药外贴治疗 以“左肩周炎 ”收入院。,为持续性钝痛,疼痛以夜间、受寒及,穿衣活动困难。病程中无发热,无心慌、胸,近半月感上症明显加重。今来我院就诊,门诊病后患者精神、睡眠差,饮食、二便正常;体重、 体力无改变。4、既往史：既往有慢性胃炎病史多年,否认“肝炎”结核”病史,无手术外伤及输、献血史,无药物及食物过敏史。5、体格检查:T36、4 C、P80次/分、R20次/分、BP100/80 mmHg,

3、步入病房,疼痛病痛苦面容,查体合作。舌淡苔薄白脉沉紧。 头颅五官无畸,局部肤色、 肤温无改变,左肩关节,搭肩试验(),左肩关节前屈,病理反射未引出。胸片检查未见明显异常。 拟,属中医 “肩凝症 ”范畴。中老丹江口市中医院 病程记录 住院病区：针灸科 床号：204-2住院号:12930舌脉之象与 风寒湿痹”相符,治宜祛风散寒、除 湿通络止痛。2、中医鉴别诊断:与“肝肾不足 ”型鉴别:疼痛呈缓慢加重，或失治日久，肩痛不剧，绵绵不休，局部 不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦，舌质淡，舌苔薄白或无苔，脉象缓而无力，二者可相互鉴 别。3、中医诊断:肩凝症（风寒湿痹）4、西医诊断依据: 1）中老年男患；

4、2）因“左肩痛伴活动受限两月，加重半月 ”入院；3）专科情况:左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱 二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+），左肩关节前屈40、后伸30、外展50。5、西医鉴别诊断:与“神经根型颈椎病 ”鉴别，该病常见颈项强痛伴上肢麻痛，一般不伴肩关节活动受限，臂丛牵拉试验（+），不予考虑。6、西医诊断:左肩周炎诊疗计划: 1）针灸科常规护理,清淡饮食;2）完善相关检查（血常规、尿常规、血糖、肝功能、血沉）；3）针刺拔罐舒筋通络，活血止痛，取阿就是穴、肩髃、肩醪、肩贞用泻法，手三里、曲池用补法，一日一次，每次留针30min,加TDP照射

5、；乳香12g赤芍15g防风12g桑枝12g威灵仙20g姜黄9g甘草9g上药共1 4味,一日一剂,水煎服;丹江口市中医院 病程记录 住院病区:针灸科 床号:2042住院号:129305）针刀配合手法治疗调节力学平衡6）推拿理疗舒筋通络并指导患者功能锻炼7）根据病情调整治疗、医师签名：饶贞权2010年03月23日09:00张道敬主任医师查房记录、病史特点:1、郭云峰，男,58岁，农民;2、因左肩痛伴活动受限两月，加重半月”入院；4）中药汤剂除湿通络、祛风散寒,方用蠲痹汤加减,处方如下:羌活15g黄芪30g秦艽20g当归2 0g川芎15g桂枝12g木香15g3、既往有 “慢性胃炎 ”病史多年;4、查

6、体:T36。5C、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg,左肩关节周围广泛性压痛 以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+），左肩关节前屈4 0。、后伸30外展50;5、辅助检查:血常规、尿常规、血糖、血沉、肝功能及左肩关节6、舌淡苔薄白脉沉紧。二、诊断依据:中医:肩凝症（风寒湿痹）患者以 “左肩痛伴活动受限 ”为主症入院,属中医 “肩凝症 ”范畴。中老年 男患,久居冷湿之地,劳汗当风,风寒湿邪侵袭机体,寒为阴邪,入于筋骨,症见肢体关节疼痛;湿 为阴邪,其性粘滞,最易阻遏气血津液得流通,不通则痛,结合舌脉之象与 “风寒湿痹 ”相符、西医:左肩周炎:1）中老年男患;2

7、）因“左肩痛伴活动受限两月，加重半月入院;3）专科情况:左 肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（），左肩关节前屈40后伸30外展50丹江口市中医院 病程记录 住院病区:针灸科 床号:2042住院号:12930三、鉴别诊断:中医:与“肝肾不足型鉴别:疼痛呈缓慢加重,或失治日久,肩痛不剧,绵绵不休,局部不红、 不肿、不热,筋腱松驰,肌肉消瘦,舌质淡,舌苔薄白或无苔,脉象缓而无力,二者可相互鉴别。西医:与“神经根型颈椎病 ”鉴别,该病常见颈项强痛伴上肢麻痛,臂丛牵拉试验（+）,一般不伴肩关节活动受限，不予考虑、四、诊疗计划:根据中医病证诊断疗效标准，目前“肩凝症

8、”诊断明确，左肩关节功能活动障碍评估为重度，VAS评分为重度、祖国医学认为人年近五十，气血始衰，肝肾不足，经脉空虚，筋骨失养，再过度劳 累,外感风寒湿邪乘虚而入,阻滞经络或劳伤经脉,气血痹阻则导致疼痛与活动功能障碍,治疗以温经散寒、祛风除湿、活血通络、散瘀止痛为法，方用蠲痹汤加减，方中黄芪、甘草益气固卫;当归、赤芍养血与营;木香、川芎行气止痛;羌活、防风祛风除湿，通痹止痛;姜黄为血中气 药，能横行肢臂，逐邪止痛，诸药合用，共奏益气补血、 祛风除湿、 蠲痹止痛之功。 针刀医学认为，肩周炎就是一种典型得自我代偿性疾病，由于局部得一个病变点，如肱二头肌短头起点损伤后人体为了保护与修复受伤得软组织，必

9、然限制肩关节得功能，使受伤得软组织得到休息与部分 修复，但肩关节周围得结构如肱二头肌长头、冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩关节周围得滑液 囊则因为人体这种修复调节，长期在异常解剖位置进行活动，从而导致肩关节周围得肌肉、韧 带、滑液囊进一步损伤，X线片、胸透未查见异常在其内形成广泛得粘连、瘢痕，最终导致肩关节功能严重障碍，通过在 易发病部位行针刀松解与调节，才能更好地治疗该病。特别强调，治疗期间指导患者加强肩部 得功能锻炼并注意保暖，可促进疾病得早日康复。五、预后:较好、上级医师签名:张道敬 医师签名:饶贞权丹江口市中医院 病程记录 住院病区：针灸科 床号:204-2住院号：129302010年03月

10、24日08:55姚振江科主任查房记录患者精神、睡眠差，饮食、二便正常、自诉目前左肩周疼痛略有缓解，肩关节功能活动无明显 改善，夜间痛甚难以入睡、查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，舌淡苔薄白脉沉紧，左肩关节周 围广泛性压痛，以喙突、小圆肌止点及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验(+)、姚 振江科主任查瞧该病人后建议行肩部针刀松解治疗，重点松解肱二头肌短头起点、肱二头肌，术后行上举外展及后伸内收手法松解,继观病情。上级医师签名：姚振江 医师签名：饶贞权20 10年03月27日患者精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常、目前左肩周疼痛较前减轻上举、 外展、 后伸功能较前改善，未诉其她特殊不适、 查体

11、：生命体征稳定，针刀伤口干燥，无红 肿及异常分泌物，左侧喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛(+)，搭肩试验(+)，前屈70、后伸40外展5 0患者目前病情有所改善，指导患者积极配合功能锻炼，如:手指爬墙、环绕、 手拉滑车等，继观病情。医师签名：饶贞权2010年03月30日08：40患者精神、睡眠欠佳,饮食、二便正常。诉目前左肩周疼痛较前进一步减轻,后背及上举时觉肩前部疼痛,穿衣活动较前便利,未诉其她特殊不适、 今拟行左肩部第二次针刀松解治疗,重点 松解冈上肌及冈下肌止点、三角肌粘连、顽固性痛点,嘱患者坚持配合功能锻炼,循序渐进,加大肩关节功能活动范围,继观病情、长头在结节间沟处粘连、小圆肌止点

12、、肩胛下肌止点、顽固性痛点09:00,夜间睡眠较前改善,肩关节,56医师签名:饶贞权2010年04月0 2日09:10姚振江科主任查房记录,饮食、二便正常。诉目前左肩关节在后伸及外展活动时疼痛丹江口市中医院病程记录外展功能已明显改善,无其她特殊不适。 查体:生命体征稳定,心肺腹无异常,左侧喙突部压痛(+),搭肩试验()上,举150、后伸50、外展90。姚振江科主任查瞧该病人后 建议针对左肩部顽固性痛点行痛点阻滞治疗,视患者疼痛情况可停用扶她林片,余治疗不变,继观病情、 上级医师签名：姚振江 医师签名：饶贞权2010年04月04日08:33患者精神、睡眠可,饮食、二便正常、目前左肩关节上举及外展活动基本正常,后背时觉肩前部稍疼痛,穿衣活动及夜间睡眠可,未诉其她不适、 患者病情改善良好,嘱患者进一步加强肩关 节功能锻炼,拟于近日办理出院。医师签名:饶贞权2010年04月05日09：00患者神情,精神、睡眠良好,饮食、二便正常。诉目前左肩关节后背时觉肩前部轻微疼痛,穿衣活动便利,未诉其她不适