脑梗死临床路径

1、LOGO HERE文件管理序列号：K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688急性脑梗死临床路径一、急性脑梗死临床路径标准住院流程一、适用对象第一诊断为急性脑梗死（ICD-10： 163）二、诊断依据根据中国脑血管病防治指南（卫生部疾病控制司，中华医学会神经病 学分会，2007. 01 ）脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性 坏死或软化：脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期， 综合全身状态，实施个体化治疗。在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措 施尤为重要。50%的狭窄，孤立穿支动脉急性梗死 灶归类到不明原3因（多病因）

2、；4）有心源性栓塞证据的孤立穿支动脉区梗死灶归类到不明原因（多病因）；5）排除了其他病因。3 .其他病因（0E）:存在其他特殊疾病（如血管相关性疾病、感染性疾病、遗传 性疾病、血液系统疾病、等）的证据，这些疾病与本次卒中相关，且可通过血液 学检查、脑脊液（CSF）检查以及血管影像学检查证实，同时排除了大或心源性 卒中的可能性。4 .病因不确定（UE）:未发现能解释本次缺血性卒中的病因。多病因：发现两种 以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关无确定病因：未发现确定的病因， 或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。检查欠缺：常规血管影像 或心脏检查都未能完成，难以确定病因。三、治疗方案的

3、选择根据中国脑血管病防治指南（卫生部疾病控制司，中华医学会神经 病学分会，2007. 01 ）脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同病因、发病机制、临床分型、 发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗 -）内科综合治疗：应特别注意血压的调控（二）抗脑水肿、降颅高压（三）改善脑血循环：1.溶栓治疗；2.降纤治疗；3.抗凝治疗；4.抗血小板制剂；5 .扩容；6.中药治疗；（四）神经保护剂、（五）康复治疗四、治疗目标：脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压；五、临床路径标准住院日为8-14天六、进入临床路径标准1 .第

4、一诊断必须符合急性脑梗死ICD-10： 163疾病编码2 .排除脑出血3 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊 断的临床路径流程实施时，可进入临床路径。七、选择用药：抗血小板药物、化血化瘀类八、出院标准L生命体征平稳2.语言、肢体功能等有所改善九、有无变异及原因分析1 .需要进行溶栓患者2 .脑血管造影后需要行支架置入术者3 .患者拒绝出院二、急性脑梗死临床路径表单适用对象：第一诊断为急性脑梗死（ICD-10： 163）。患者姓名： 性别： 年龄：门诊号： 住院号：住院日期：年月一日出院日期：年月一日住院日期8T4天时间住院第1天（门诊或急 诊室到病房）住院第

5、2天住院第3天主 要 治 疗 工 作口询问病史及体格检查口完善病历口医患沟通，交代病情 口检测并管理血压（必 要时降压）控制体温，可予物理 和药物降温口防治感染、应激性溃 疡等并发症口合理选择治疗方案及 应用各类药物上级医师查房，书写上级医师查房记录评价神经功能状态评估辅助检查结果 继续防治并发症 必要时多科会诊 记录会诊意见 口开始康复治疗口上级医师查房，完 成上级医师查房记录评价神经功能状态 口继续防治并发症 口必要时会诊康复治疗重 占 八、 医 嘱长期医嘱.口神经科m理常规口一级护理口低盐低脂饮食 口监测生命体征 口基础疾病用药 口根据病情下达 临时医嘱：口血常规、尿常规 口肝肾功能、电

6、解质、 血糖、心肌酶谱、凝血功能、口头颅CT、胸片、心电 图口根据病情选择：血 脂、头颅MRI口根据病情下达病危通 知长期医嘱.口神经科加理常规口 一级护理 低盐低脂饮食 口监测生命体征 口基础疾病用药 根据病情下达临时医嘱：口复查异常化验 复查头颅CT 根据病情需要下达长期医嘱：口神经科护理常规 口 一级护理口低盐低脂饮食 口监测生命体征 口基础疾病用药 口根据病情下达 临时医嘱：口复查异常化验 口根据病情需要下达主要护理工作口入院宣教及护理评估 口正确执行医嘱 口观察患者病情变化口入院宣教及护理评 估口观察患者病情变化口入院宣教及护理评 估口观察患者病情变化病情变异记录无口有，原因；1.2

7、.无口有，原因；1.2.口无口有，原因；1.2.护 签 名医 师 签 名一时间住院第4-6天住院第7-13天住院第8-14天（出 院）主要治疗工作口三级医生查房评估辅助检查结果评价神经功能状态继续防治并发症 口必要时相关科室会诊康复治疗口通知患者及其家属明日出院口向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期口如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案口再次向患者及家属 介绍患者出院后注意事 项，出院后治疗及家庭保健口患者办理出院手续，出院重 占J 、 医 嘱长期医嘱：神经科护理常规 一 二级护理 低盐低脂饮食 口基础疾病用药 依据病情下达 临时医嘱：长期医嘱：神经内科疾病护理常规口二三级护理低盐低脂饮食 口基础疾病用药 口依据病情下达出院医嘱：通知出院口依据病情给予出院带药及建议 口出院带药异常检查复查口复查血常规、尿常规、电解质、血糖口必要时复查头颅CT或MRI依据病情需要下达临时医嘱：口异常检查复查明日出院主要护理工作口正确执行