医疗质量与安全管理制度

1、科室医疗质量与安全管理制度妇、科室医疗质量与安全管理小组长：邱学华组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽成二、科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室主任是科室质量与 安全第一责任人。、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质 量与安全管理规章制2度；、对本科室的医疗质量全面负责，应进 行实时监控、指导，保障医疗质3量和安全；、制定本科室的医 疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；4、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物5使用规范并组织 实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工6作，抓好

2、科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；8、建立风险预警机制, 协调处理医患关系；、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本 科室轮转培训的青年医9师的业务培训及考核；、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单10病种质控 管理工作；11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送 院内主管部门。、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研 究，做好科室的质12量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育 及处理，并做好有关记录

3、。【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】医疗质量与安全 管理小组成员名单:组长：邱学华 史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 组员：史艺萍 专职质控员：具体职责分工：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知史艺萍贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理李晓娟：负责 医疗风险的防范与与医疗安全：负责合理用药、抗菌药物合理使用、 基药使用董向红张英：负责临床路径、单病种管理王艳丽：负责护理质量与安全 三、科室医疗质量管理员职责1、在 科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质 控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备 查。、临床科室质

4、控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药 及治疗2方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并 向科主任、护士长汇报科室 质量管理各阶段存在的主要问题， 并提 出整改意见。、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填 写规范，各种仪3器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各 科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录， 每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。、质控员每季度向 科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改4监督检查医院 关于提高医疗质量的整改意见及科室质进医疗质量的整改建议。整改

5、意见的落实情况。、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。5四、医疗质量监督检查工作制度1 科室医疗质量控制小组，每月定期或不定期对本专业医疗质量进行检b做好事先控制，对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行 考核。查。环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评 估，发现问题及时纠 正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量 检查标准进行逐条逐项评价。医院医疗质量控制小组每月定期或不定 期组织科室医护交叉质量检查，2、根据出现问题对所在科室提出整改建负责对全院各科室各专业进行质量检查。议，在下一期检查中督3、察整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由医 务科

6、协调解 决。、每月科主任查房对全科各专业医疗质量进行不定期监控。医疗质量管理小组负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提 4出整改和惩罚意见交科主任安排解决。五、医疗质量控制方案、质量管理及考核组织1成立科室考核管理 组织和三级质量控制体系，设立医疗质量管理小（1）护士长及质控员 组成科室质量控制小组；负责制定本专业的组，科室主任、 结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类质量管理目标和考核标准，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范 并督促贯人员职责， 彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科 研、病案质量实行全面综合管理。建立三级质量监督考核体系，对科 室医、护监督考核

7、，质控小组对本（2）院质量检查考核小组、形成院医疗质量管理委员会、科医疗质量进行指导考核，科室质控组三级 质量管理考核体系。建立病案管理小组、药事管理小组、感染管理小 组、输血管理小组、（3）医疗事故预防及管理小组，分别负责相关事 务工作。2、严格各项规章制度的贯彻落实严格依法执业，建立准 入制度，对人员、器械特别是植入性器械、新（1）业务、新项目的准 入管理，规范各类人员执业范围。严格执行各种诊疗操作规范，加强 医疗环节管理，科主任、护士长及（2）质控小组要认真负责，严把医 疗质量关。严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制 度执行情况（3） b进行监督执行。、健全感染管理制度认真

8、落实医疗垃圾的收集与销毁 工作，核对传染病3上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改 意见。、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好 继续教育4和人才培养工作，严抓“三基” “三严”强化训练，达到 人人过关，将“三 基”“三严”的作用贯彻到医疗业务和质量管理的 始终。、建立缺陷管理制度各个医疗环节严把质量关，科主任和护士 长分别是6科室医疗、护理质量的第一责任人；建立医务人员技术缺 陷档案。各医技科室 应严格标准，规范操作，操作人员是直接责任人。六、医疗质量管理实施方案、严格执行医疗卫生法律法规，依 法执业，各级各类人员认真履行岗位1职责，模范遵守各项规章制度, 加强对核心制度的

9、落实和贯彻执行，积极完成 医院下达的各项任务。、 科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人， 加强对科室的管理和 2全科人员的学习培训工作。严格三级医师查房制度，加强“三基” 训练，医疗文书应符合规范要求 3、：下级医生书写病历上级医师及 时修改和签名。、上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查4房病程记录后签字确认。、一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录5及时，内容完整，必 要时谈话记录应让患者或家属签名。 危重病抢救成功率 > 80%医疗 事故为零。、制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程 图，全科成员6应熟悉掌握预案并按其执行。

10、7、科室急救设备及 药品完好，定期检查清理及增补，确保随时使用。、严格按处方管 理办法执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有8药观察内容, 分析意见。 治疗用9、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义 务，记录及签字齐全，有b创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。、严格按医保和新农合医疗规定，因病情需要的自费 药品和检查项目应10告知患者并签字同意。、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有11整改意见，有评 估小结。七、科室医疗质量与安全管理制度、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理1 监督、指导、 检查，开展每日、每

11、周、每月质控。、医疗质量与安全管理小组的活 动应每月一次，每次应认真分析评判本2科室质量动态并总结，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。、对科室诊 疗活动的各个环节进行指导和监控， 通过具体的诊疗示范操3作，规 范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、 规 范，强化质量和安全意识。医嘱、申请单、对各种医疗文书的 书写情况进行检查（病历、处方、4护理文件等），对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。八、医疗质量与安全管理重点项目、医疗制度、医疗技术1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、（1） 疑难危重病

12、例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制 度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制 度、医患沟通制度等。、加强医疗质量关键环 节的管理。（2）、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意 识，提高全员质（3）量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医 疗技术操作规范和常规。、加强全员培训，医务人员“基础理论、基 本知识、基本技能”必须（4）人人达标。2、病历书写、病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量 评定表讲（1） 解和学习；（2）、病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性；、体检的全面性和准确性；（3）记录；范性内容的 规性房级（4）、上医

13、生查的及时和、日常病程记录的及时性和完整性, 包括上级医生的医疗指示，疑难（5）危重病人的讨论记录，危重抢救 病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录、临床路径与单病种管理相关记 录要求等。（6）、治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人知情同意谈话记录，特同医保患者自费V特殊药品和器械知情殊检查、治疗的知情同意谈话记录，意谈话记录等）；治疗的合理性，特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方的合格率;（7）、归档病历是否及时上交,项目是否完整。九、2015年妇科质量与安全管理小组工作计划 为落实医疗核

14、心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写 的内涵质S及E疗指标的完成，拟11木年度区疗质量与安全丁作计划°强化思想认识，持续发展:科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召 开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管 理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我 科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续 发展。二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率92% 2、平均住院日W 14天 3、入院三日确诊率90% 4、术前平均住院日W 35、入出院诊断符合率95% 6、住院危重病人抢救成功率85%

15、 7、手术前后诊断符合率90% &临床与病理诊断符合率90%100%80/100 9、三基考核合格率90%10门诊病历书写合格率90/100分分以上11、甲级病案率90%无丙级病历1290% 、医疗设备仪器完好率三13、100%急救仪器药物完好率<60%抗菌素使用范围抗菌素限制使用率药敏 DDD<40%,>80%,<50% 1415、手术100台、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标三准，每2月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况,认真评分结果与奖金挂钩。2、健全、落实各种

16、医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐 全。医疗组严格执行三级查房制度，入院 48小时内主治医师查房, 一周内主任查房，术前、术后上级医师查房、重病人随时请上级医师 查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术 前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、 用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话，严格执行病例讨论制度、 会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开 会议，对存在问题分析、整改、持续改进。四、认真做好医疗文书书写管理工作1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关

17、质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培 养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果 及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在 第一时间得到反馈意见，实时改时，b起到良性循环作用。2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度，科室病历质控员每月 对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报 质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果， 如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互 相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。3、落实病历检查制度，突出重点，每月检查重点安

18、排如下: 手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查， 准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。:“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记 录。：对住院30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落 实各项措施。:输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书 写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的病程 分析记录。检查第一逐度的各种种讨论病历，疑难，死亡、术前、出院病例讨论记录.I:抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书,抢救记录等。:落实术前病情评估

19、制度与术前讨论制度在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。、患者术前病情的评估的重点范围。、手术风险评估。、术前准备。、临床诊断、实施手术方式。、明确是否需要分次完成手术等。、检查病历记录情况。、对相关岗位人员进行培训及培训记录。：谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的b谈话，病情危重告知，被授权于病案签名的一致。笫二季度讨论病例 疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录.:合理用药 包描抗土索专项治理和用药的情况分析及病愴处仁：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。:归档病历的评分讨论病历的书写乜：手术分级动态管理、考核、授权等。（11）改进。一年来医疗质fi与管理总结，巩固成绩，改缺点持续（12）五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面 总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈， 在会上要求各 位把科室存在问题 提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进, 运行病历质量检查（每月开展一次）科室每月必须开展的