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文档简介

1、医师执业注册申请审核表姓名医师资格级别 类别 医师资格证书编码 医师执业证书编码:填表时间：中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端 正清楚。3、圭寸面、表1 2由申请人填写，表34由有关部门填写， 封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔

2、类别的按医 疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医 疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的， 参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水 平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训 机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多，可另加附页。姓名性别出生年月民族学历所学系、 专业家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号机构名称:登记号:申请执业 机构地址邮政 编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健 康状况业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果其他要说 明的问题申请人签字：年 月日考核和培训 机构或组织 的意见（包括培训时间及考核结果）负责人:执业机构执业机构上级主管部门审批意见级别:类别:拟聘用科目:负责人:级别:类别:拟聘用科目:负责人:执业机构及登记号:卫生行政部门审批意见机构地址及

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