腹泻型肠易激综合征及功能性腹泻的阶梯治疗回顾性分析

1、腹泻型肠易激综合征及功能性腹泻的阶梯治疗回顾性分析【摘要】 目的 对腹泻型肠易激综合征（ diarrhea-predominant irritable bowel syndrome ， D-IBS ）和 功能性腹泻的腹泻情况进行程度分级， 并按分级程度进行 阶梯治疗， 观察疗效。 方法 选取2008年6月2013年 11 月本院门诊和住院患者中 D-IBS 和功能性腹泻病例 195 例， 随机分为治疗组（ 99例）与对照组（ 96例）， 按腹泻 程度分为轻、 中、重三度， 治疗组进行四段阶梯式治疗， 对 照组仅予以止泻药蒙脱石散、洛哌丁胺， 并视有无上消化 道功能障碍予以伊托必利等， 且不加用

2、抗抑郁剂。所有病 例至少随访半年。结果 阶梯式治疗效果明显优于单用药物 治疗者， 两组比较治疗效果差异有统计学意义（P0.05）。结论 并非每位腹泻的患者都需止泻药物治疗， 相当多患者 只需治疗腹泻以外的症状， 仅少部分严重患者需要止泻药 物和较长疗程的抗焦虑 /抑郁治疗。 按疾病的严重程度进行分 级治疗， 按主要症状进行对症治疗是治疗本病的原则。【关键词】 腹泻；腹泻型肠易激综合征；功能性腹泻； 阶梯治疗Retrospective analysis of diarrehea-predominant irritable bowel syndrome and stepped-care of fu

3、nctional diarrheaZHANG Xiao-he ， HAN Qiu-li ， ZHANG You-ti. People s Hospital of Jiexi county ， Jieyang 515400， China【 Abstract 】 Objective To classify the severity degrees of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome ( D-IBS ) and functional diarrhea and perform the stepped treatment according

4、to the classification and observe the efficacy. Methods From June 2008 to November 2013 ， 195 cases of patients with D-IBS and functional diarrhea received clinical service and hospitalized in our hospital were selected and they were divided randomly into treatment group ( 99 cases) and control grou

5、p ( 96 cases). They were classified into mild degree ， moderate degree and severe degree according to the diarrhea severity. The escalation therapy was applied in treatment group for 4 stages ， and the control group was only treated with antidiarrheal drugs such as montmorillonite powder and loperam

6、ide with itopride provided as if they had upper gastrointestinal dysfunction. And no antidepressant was added. Follow-ups were carried out for all patients for more than half a year. Results The effect of escalation therapy was obviously superior to drug therapy alone with significant difference ( P

7、16 分者评为合并焦虑状态， 抑郁量分 20 分者评为合并抑郁状 态。合并焦虑 /抑郁障碍者 123 例， 占 82%。腹泻程度较轻 者评分较低， 排便不适感越明显者评分越高。1. 6 治疗 所有 195 例患者， 随机分为治疗组（ 99 例） 与对照组（96例）， 两组 D-IBS 和功能性腹泻患者随机平均 分配， 两组在年龄、性别、病程和病情分级等方面差异无 统计学意义（P0.05）。所有病例至少随访半年。1. 6. 1 对治疗组按“腹泻”严重度进行阶梯治疗。阶梯 治疗的核心内容是按照功能性胃肠病的类别及腹泻的程度 进行个体化治疗。阶梯一：疾病类别为功能性腹泻， 程度属轻度腹泻者 共 22

8、 例， 首先评估其消化道外症状。如无， 则耐心、科 学地解释病情，无需治疗。解释着重于两方面：排便每于餐后发生， 不超过3次/d左右，大便性状为稀烂糊状或 软便， 且无排便不适感。多数患者大便总量亦不多，因此绝不至于导致脱水等病理性腹泻常见的对身体的损害。多数 也不伴有其他症状。无需使用止泻药或其他药物，因为药物治疗效果并不理想， 恢复所谓“正常排便” 较难。并 请患者本人评价这种“腹泻”是否对生活、工作造成影响。 多数患者经解释后均认为该症状不对生活、工作造成影响， 可以放弃药物治疗。本组病例 22 例， 经以上解释， 全部 可以接受， 随访半年以上， 多数患者腹泻仍存在（约 18 例），

9、但并不加重， 不对生活工作造成影响。另 4 例排便 恢复正常。阶梯二：疾病类别为 D-IBS ， 程度属轻度腹泻者共 7 例。首先评价重叠症情况， 多数为功能性消化不良症状。 应先对其进行预后良好的承诺， 对其“腹泻”症状按“阶 梯一”进行解释， 并劝其放弃所谓的止泻药物治疗。然后 按功能性消化不良对其投予胃肠动力药， 如伊托必利、曲 美布汀等。对焦虑 /抑郁障碍进行评分， 并直截了当地向患 者说明其有焦虑 /抑郁障碍， 希望其接受相应的心理及必要 的药物治疗。本组病例中 4 例患者经解释及用胃肠动力药后， 不需要抗焦虑药即获得好转。另 3 例需用抗焦虑药， 另加 黛力新 1 片 口服， 连续

10、半年， 效果良好。阶梯三：疾病类别为 D-IBS ， 程度属中度腹泻， 共 57 例。该类患者的排便次数并不很多， 每于餐后排便， 排便 费力程度无或很轻， 有轻至中度的排便急迫和便意不尽感， 绝大多数此类患者均感觉此种排便不适感对日常工作和生 活影响不大或无影响。 此类患者的上消化道重叠症较多， 如 功能性消化不良、嗳气、食管源性胸痛等。而焦虑/抑郁障碍及其合并的自主神经症状则较多。因此治疗着重于：解释 腹泻症状较轻，无需止泻（如阶梯一）；针对上消化道症状投予胃肠动力药（如阶梯二）：对焦虑/抑郁障碍予以解 释， 并给予黛力新或西酞普兰等。 51例效果良好， 另 6例 效果差， 则转入阶梯四治

11、疗。阶梯四： 疾病类别为 D-IBS ， 程度属重度腹泻者。 本组 患者 13例， 加上阶梯三治疗效果差的 6例， 共 19例。本组患者为此类疾病中最严重的患者。粪便性状分级程度严重， 便次增加影响日常工作与生活， 排便不适感严重， 患 者极其烦恼， 焦虑、抑郁情绪明显， 失眠情况普遍， 甚 至夜间亦需起床排便。多数患者伴随明显的肛门、肛周、会 阴、直肠痛。相反地， 正如表 1 所述， 此类患者上消化道 症状却较少。此时的治疗重点应着重于：向患者保证目前 的症状不是严重症状如癌症的信号， 即便症状一时不能缓 解， 也不至于有严重后果， 应学会与疾病或症状共存。当 然， 必要的肠镜或其他客观检查

12、应定期进行， 但不应滥做。 积极的抗焦虑 /抑郁药物治疗， 短期内使用苯二氮卓类药 物是必要的， 如阿普唑仑 0.8 mg 晚睡前服， 并应联合使用 抗焦虑/抑郁药如黛力新1片，并西酞普兰20 口服，效果较好。止泻药，如蒙脱石散、洛哌丁胺等可以在较短时间使大便性状向固体化转变， 并减少便次， 减 轻患者排便不适感 5 ，6， 这样可使患者不良情绪好转。经上述治疗连续1个月，效果良好者9例，便次减少至1 3次/d ,排便不适感明显减轻；效果中等者 7例，便次减 少至13次/d,排便不适感有所减轻， 但仍存在不同程度 的肛门、肛周痛， 便意不尽、肛门坠胀感有所减轻；效果 较差者 3 例， 但便次均

13、可减少至患者能耐受的程度， 排便 不适感无减轻。经半年以上随访， 所有患者均无发生其他 病变。1. 6. 2 对照组仅予以止泻药蒙脱石散 1 袋（ 3 g）, 3次/d 口服、洛派丁胺2 mg, 1次/d 口服，并视有无 上消化道功能障碍予以伊托必利等， 且不加用抗抑郁剂。 本组病例中功能性腹泻者 23 例， 经治疗 1 周后腹泻症状常 迅速好转， 但所有病例于停药均不到 3 周又复发， 常反复 用药， 随访半年内均不能彻底解决， 且患者焦虑 /抑郁情绪 有所增加。 73 例 D-IBS 患者中， 轻度腹泻者 12 例与中度腹 泻者 50例， 治疗效果与功能性腹泻者相同， 停药后 3周 内复发

14、率较高， 随访半年焦虑 /抑郁情绪均有所加重；对重 度腹泻者效果均差， 除排便次数有所减少外， 排便不适感 均不能减轻。1. 7 疗效评定标准 所有两组患者均于 6 个月时依据排 便次数、 大便性状、 排便不适感三方面及是否复发评介疗效。 无效：排便次数、大便性状、排便不适感均无改变。有效： 排便次数较前减少、大便性状较治疗前水分减少、排便不适 感减轻， 复发于半年内少于 2 次。显效：排便次数基本 1 次/d、大便性状成形、排便不适感消失，无复发。总有效率=（显效+有效）/总例数x 100%。1.8统计学方法 利用统计学软件 SPSS18.0对数据进行 统计分析。计量资料以均数土标准差（x-

15、 s）表示，采用t检验；计数资料采用X 2检验。PV0.05为差异具有统计学意 义。2 结果 2. 1 两组功能性腹泻 6个月时疗效对比， 见表 2。 表2 两组功能性腹泻 6个月时疗效对比 n（%） 组别 n 无效 有效 显效 总有效率 治疗组 22 0 4（ 18.1） 18（81.8） 22（100.0） a 对照组 23 15（65.2） 6（26.1） 0 6（26.1） 注： a， P0.052. 2 两组 D-IBS 6 个月时疗效对比， 见表 3。 表3 两组 D-IBS 6 个月时总疗效对比 n（%） 组别 n 无效 有效 显效 总有效率治疗组 77 3（ 3.9） 54（

16、70.1） 20（26.0） 74（96.1） a对照组 73 60（82.2） 13（17.8） 0 13（17.8）注： a， P80% ， 容量或重量增多， 或排脓血便， 病程在 2个月以上者称为慢性腹泻 2 。但由于文化背景、地 域差异、家庭影响等因素， 不同患者对“腹泻”的理解不 同， 主诉“腹泻”者不一定符合医学概念上的“腹泻” 1 。 功能性胃肠病中的轻度， 以至许多中度腹泻并不都需要治 疗。而在基层医院， 或者是非消化科医生则往往未加仔细 研判就下了“结肠炎” 、“细菌性痢疾”等的诊断， 给患者造成了心理负担和不正确的治疗本症多有精神心理障碍， 如焦虑 /抑郁， 甚至在长期就

17、医过程中有不愉快的就医经历， 因此建立良好的医患关系， 按疾病的严重程度进行分级治疗和按主要症状进行对症治 疗仍然是治疗 D-IBS 的主要原则 7 。“腹泻”症状影响和困 扰患者。而这种影响和困扰很大方面决定于患者对此症状的 认知。3次/d左右的排便，且于餐后发生，大便性状稍稀烂。如完全排除器质性病变， 那么程度不严重的、对工作 生活影响不大的排便不适感， 是否药物治疗也应该取决于 患者的认知程度， 也就是患者自己对这些症状的评价。多 数学者主张对 D-IBS 实行个体化、综合性治疗原则， 而决 不应简单地、一刀切地服用一些止泻药、消炎药即可。加强 疾病教育， 使医患共同面对疾病， 使患者对

18、自身胃肠道的 生理功能、症状出现有正确的认知， 对疾病本身良性过程 的认知， 有助于化解焦虑和抑郁情绪， 有利于缓解症状 8， 9。本研究对该类疾病的腹泻首先进行程度分级，对“腹泻”这一症状进行定性、定量的分析；其次按照分级进行个 体化治疗， 也就是按照腹泻程度分级进行阶梯治疗。如上 所述， 在本组病例中有相当部分患者 （20%）是不需要任何 药物治疗的， 只需科学充分地解释和沟通即可。仅少部分 患者需要服用止泻药以及较长疗程的抗焦虑/抑郁治疗。 占大 多数的患者无需对“腹泻”这一症状进行药物治疗（这一点 需明确向患者和家属说明） ， 而只需要治疗其他消化道症状 如腹痛、腹胀、肛门或肛周痛， 和焦虑 /抑郁障碍及其引起 的