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2015年宜阳县医学院校毕业生特招体检表体检号性别出生年月近期免冠一寸照片民族婚姻状况联系电话文化程度毕业院校职业籍贯报考职位身份证号既往病史(本人如实填写)五官科裸眼视力右矫正视力右辨色力签名:左左听力左耳米右耳米签名:鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔 唇腭齿其他外科病史:曾做过何种手术或有无外伤史(名称及时间),目前功能如何。签名:身高公分体重公斤淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他心电图签名:胸部透视签名:内科病史:曾患过何种疾病(起病时间及目前症状)签名发育情况血压mmHg心脏及血管呼吸系统神经及精神腹部器官其他化验检杳肝功能肾功能血常规签名空腹血糖HIV梅毒血清特异性抗体体检结论主检医师签字:年月日体检医院意见体检医院公章:年月日备注说明:1、体检前必须贴有本人免冠 1 寸彩色近照;2、 体检表中个人基本资料如实填写齐全(体检号不用填写);3、 体检当日早晨须空腹(禁食、禁水);4、本表考生须 A4 规格纸张填写正反双面打印
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