肝脏海绵状血管瘤有关问题的探讨

1、肝脏海绵状血管瘤有关问题的探讨         08-08-09 11:03:00     作者：李荫山    编辑：studa20【摘要】  目的  本文旨在探讨肝脏海绵状血管瘤(CHL)的某些相关问题, 以求提高该病的手术疗效。方法  总结我院169例CHL的手术经验，探讨该病手术的有关问题(如诊断难度、手术指征、术式选择以及其他问题)。结果  169例CHL均经手术与病理确诊。施行各种范围肝

2、切除74例；CHL剥除术92例; CHL缝扎术1例；肝固有动脉结扎2例。本组术后除2例因严重并发症死亡(手术死亡率1.2%)外，167例均治愈。结论  （1）目前巨大CHL尚无公认的大小，所以我们期待在不久的将来能制定出国内统一的大小标准；（2）不典型的CHL诊断困难，尤其伴有AFP假阳性的CHL很难与HCC鉴别；（3）对CHL的手术适应证要灵活掌握，只要症状明显，CHL发展增大、快或不能除外肝恶性肿瘤者，不论CHL大小都应手术治疗；（4）术式中条件合适者应首选CHL剥除术，较小的CHL可用无水酒精注射或缝扎术；（5）有关手术的其他问题也予以探讨，并提出明确观点。 【关键词】

3、0; 肝脏海绵状血管瘤； 手术指征；术式选择    Investigation of some problems about cavernous hemangioma of the liver【Abstract】  Objective  To investigate some problems pertaining to cavernous hemangioma of the liver(CHL),in order to heighten the therapeutic effect of CHL.Methods  We summar

4、ized the experience of CHL operation in 169 cases and inquire some problems.Results  All CHL cases were operated and diagnosed pathologically.Hepatectomy(various range)-74 cases,CHL enucleation-92 cases,suture and ligation of CHL- one case,proper hepatic artery ligation-2 cases.167 cases cured,

5、2 cases died of severe complications postoperatively,operative mortality was 1.2%.Conclusion  We expect to make a unified criterion of giant CHL size of whole nation in the near future because there is no an accepted size at present.The diagnosis of an atypical CHL is very difficult,especially

6、CHL presents a pseudopositive AFP result.The operative indication of CHL should be decided flexibly,provided the patient manifests obvious symptoms,CHL enlarged quickly or the malignancy can't be excluded,regardless of size of CHL,it ought to be resected.The enucleation of  CHL would be sel

7、ected firstly if the patient's conditions are suitable.The smaller CHL can be treated with suture-ligation or ethanol injection measures.Other problems concerning CHL operation were inquired too and express own clear viewpoint.【Key words】  cavernous hemangioma of the liver；operative indicat

8、ion;selection of operative modes    肝脏海绵状血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤。由于对此瘤认识上有不同，故在处理上不尽妥当。我们收集我院过去25年间经手术及病理证实，资料完整的肝海绵状血管瘤(cavernous hemangioma of  the liver，CHL)患者169例，总结以往的临床实践，在经验教训的基础上探讨该瘤的有关问题,将对今后CHL的诊治工作有一定裨益。1  临床资料1.1  一般资料  CHL 169例中，男73例，女96例；年龄262岁，3050岁者占2/3(113/

9、169,66.9%)，50岁者占1/5(37/169,21.9%)。本组CHL单发者105例，多发者64例。169例CHL大小不同，总计284个。CHL所在部位：右肝略多于左肝，位于尾状叶者很少(本组仅5例)。169例CHL中肿瘤的两径10cm 50例，其中两径15cm 6例。本组病例合并症：肝硬化、脾肿大5例；肝小囊肿3例；慢性胆囊炎、胆囊结石及胆囊胆固醇性息肉9例；慢性阑尾炎2例；右肾上腺皮质腺瘤1例。并施手术：肝囊肿开窗术2例；胆囊切除术9例；阑尾切除术2例；肾上腺良性瘤切除术1例；脾切除并门奇静脉断流术1例。1.2  CHL的手术种类  169例CHL按主要手术治疗

10、方法统计有：不同范围肝切除术74例；CHL剥除术92例；CHL缝扎术1例；肝固有动脉结扎术2例。74例肝切除术中有：半肝切除14例；右肝三叶切除1例；中肝叶切除2例；肝叶切除(左肝外叶及右肝后叶)27例；肝部分切除30例。169例（284个）CHL的不同处理方法，见表1。表1  284个CHL的处理方式略1.3  结果  169例CHL中因严重并发症死亡2例(1.2%)，其余167例均治愈。本组并发症种类，见表2。表2  169例CHL并发症种类略2  讨论2.1  有关巨大肝血管瘤的定义  目前对于肝血管瘤的体积达到多大程

11、度才可称为巨大，国内外尚无公认的标准。过去Adam(1970)认定>4cm为巨大1，Pietrabissa也以此为巨大标准。而东方肝胆医院陈汉则以>15cm的肝血管瘤为巨大2。国内也有将515cm3或瘤体最大径线1236cm(平均24cm)4定为巨大。王学浩是以>10cm者定为巨大肝血管瘤5。真正巨大或可称特大的为1975年长海医院手术切除的1例63cm×48.5cm×40cm，重达18kg的特大肝血管瘤，可谓肝血管瘤的世界之最，该例已存活20年以上。国际上1例尸解发现的特大肝血管瘤(1918年美国)重达18.16kg6。过去的所谓巨大肝血管瘤都是自定的标

12、准，如按>15cm才定为巨大，本组169例CHL中只有4例达标，如按10cm作为巨大，本组也仅有11例够格。我们过去是以5cm为巨大，显然该标准太低，而15cm的标准又嫌过高，希望今后中华医学会肝脏外科学组能制定出全国统一的巨大肝血管瘤的公认标准，以便遵循。目前我们暂以两径10cm的CHL作为巨大肝血管瘤，本组有50例。其中属巨大的1例：25cm×18cm×10cm,特大的1例: 55cm×40cm×25cm,重达7kg。2.2  关于CHL的诊断  较为典型的CHL影像学(超声、CT、MRI、113In血池扫描、SAG等)诊断

13、率几乎达90%以上，但不典型的CHL则很难与肝癌鉴别。王学浩报道16例经多方检查均难以确诊的肝占位病变最后经手术与病理确认为：肝血管瘤8例，血管肉瘤2例，肝癌6例。本组有2例初诊为肝血管瘤病例。但AFP都>100ng/ml。术前只能诊断为肝占位性病变，既不能除外原发性肝癌，也不能确定为CHL，只能采取剖腹探查，经手术与病理确认为CHL。甚至有的分化较好的肝癌，术中外观上酷似肝血管瘤，最后病理否定良性。有学者随访观察7年之久的1例“CHL”,最后经手术病理确诊为肝脏巨大纤维板层癌7。可见CHL的诊断有时的确很困难。2.3  CHL的手术适应证  肝血管瘤是肝脏的良性病变

14、，其发展慢、不恶变，因此较小的血管瘤对人体无大影响，故无需处理。但是由于人们常认为CHL增长快，破坏肝脏，破裂出血有致命危险，因此顾虑重重，甚至2cm或3cm的小CHL也要求手术。因此对CHL的自发性破裂问题有必要认真探讨。从以下的资料2可初步了解CHL的破裂出血情况。1960年Adam报道106例中仅有1例破裂(0.94%);1956年Henson报道35例中无一例破裂;1982年Starzl报道27例中2例破裂(7.4%);19891994年，文献报道共计有21例破裂;19601992年(32年间)  长海医院CHL 280例中无一例发生自发性破裂2;1991年,Adam报告全球

15、肝血管瘤破裂出血者共计28例1，同年Yamamoto也介绍全球肝血管瘤自发性破裂的文献报道有28例。1994年，王学浩报道164例CHL中，破裂大出血1例，胆道出血1例。但也有学者估计CHL的破裂发生率达19.7%2。我们多年来在住院及门诊的CHL患者当中从未遇到破裂出血的病例。由此可见CHL破裂率是很低的，但是不能排除因外伤挤压和医源性损伤出血。妊娠后期伴较大CHL的女性患者(腹腔压力高)和婴儿的CHL破裂机会大，值得注意。对CHL的手术适应证，黄志强教授7规定了以下7项：（1）有明显临床症状；（2）>5cm较大或巨大CHL；（3）年龄<60岁；（4）器官功能及健康状态良好；（5）诊断不肯定，不能除外恶性肿瘤；（6）据CHL所在部位估计有可能完全切除；（7）破裂出血或胆道出血，有条件者可先行介入栓塞止血，后行二期切除手术。严律南规定的CHL手术指征仅有3条：（1）40岁以内；（2）瘤体>8cm；（3）发展快并有症状1。Adson等则以>10cm定为手术切除指征2。La Brecque指出大的CHL(>10cm)有切除可能者应行手术切除8。王学浩等5