医疗高质量管三级管理系统体系

1、word九原区医院医疗质量管理三级管理体系一、指导思想一、实行全面质量管理和全程质量控制。 建立从患者就医到离院， 包括门诊医疗、病房医疗和局部院外医疗活动的全程质量控制流程和 全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工 作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。二以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。三强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确 的诊疗方案中。四质量控制部门有计划、有针对性地进展干预，对多因素影响 或多项诊疗活动协同作用的质量问题， 进展专门调研，并制定全面的 干预

2、措施。二、管理体系医疗质量量管三级管理体系可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。一、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者，质控办作为常设的办事机构。职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责1. 在院长领导下，全面负责医院的医疗质量监视管理工作，建立质 量管理网络，实施院科两级质量管理。2. 建立医疗质量监控指标体系和科学的评价方法、研究提高医疗服务 质量，加强日常监控的工作方法。3. 加强医院服务质量日常监控、定期或不定期组织检查，考核和评 价判定指标完成情况、提出改

3、革措施。4. 监视医务人员各项医疗卫生法律、法规、规章、治疗、护理规X、常规的执行情况，对各科室提出合理化建议，促进医疗质量提高。5. 组织做好医疗质量监视管理的信息统计工作。6. 建立健全指导性文件、运行性文件和见证文件，积累文件资料，完 善根底工作。实施质量否决和奖励。7. 做好各项质量目标诊断，客观、真实、与时、准确地进展医疗质量 分析、评价和反应，不断改良医疗质量。2、质控办职责1、医务科承受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进展监控。2、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题， 协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。3、抽查各科室住院环节质量，提

4、出干预措施并向主管院长或医院 医疗质量管理委员会汇报。4收集门诊和病案质控组反应的各科室终未医疗质量统计结果， 分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。3 / 11word5向医院提出全程医疗质量量化考核结果， 以便与绩效工资挂钩二、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成局部， 科主任是科室医疗质量的 第一责任者。科室质控小组职责如下：1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。2、结合本专业特点与开展趋势，制定与修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规X并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识

5、。4参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。4 / 11word科室医疗质量控制小组管理体系图科主任或负责人12 / 11护士长责任主治医或质控员科室临床医生办公室护士或质控员科室护士三、医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性， 其个人 素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素， 是质量控制的根本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、 会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对 各级医务人员的要求分述如下：1. 门诊医师1严格执行首诊医师负责制。2询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊

6、断。3门诊病历书写完整、规 X、准确。4合理检查，申请单书写规 X。5具体用药在病历中记载。6药物用法、用量、疗程和配伍合理。7处方书写合格。8第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。9第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。10按专科收治病人。11按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2. 病房住院医师1病人入院30分钟内进展检查并作出初步处理。2急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。3按规定时间完成病历书写普通病人 24小时、危重病人6小时 内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成。4病历

7、书写完整、规X,不得缺项。524小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。6按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。7对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。8按规定时间与要求完成病程记录会诊、术前讨论、术前小节、 转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论 等一切医疗活动均应有详细的记录。9对所管病人的病情变化应与时向上级医师汇报。10诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染 病例发生。假如有医院感染病例，与时填表报告。11病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代须知事 项。3. 病房主治医师1与时对下级医师开出的医嘱进

8、展审核，对下级医师的操作进展 必要的指导。2新入院的普通病人要在48小时内进展首次查房。除对病史和查 体的补充外，查房内容要求有：诊断与诊断依据；必要的鉴别诊 断；治疗原如此；诊治中的须知事项。3新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报 病情。4与时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关， 并在病历首页签名。5入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应与时举行科内或 科间会诊。6待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或 院内会诊。7按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。8手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施

9、。术后即刻完成术后记录，24 小时完成手术记录。9术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。10负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4. 病房主任副主任医师1组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操 作常规。2指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度 和诊疗常规。3对新入院的普通病人要求72小时内进展首次查房；危重病人至 少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。4查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断与 其诊断依据；鉴别诊断；治疗原如此；有关方面的新进展。未 确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应 的治疗措

10、施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的 方法。5疑难病例与入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。6指导和监视下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。7组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术 后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。8审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。9审签主治医师审查的转科、出院病历。三、考核内容全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外局部医疗活动等多 个组成局部。其考核内容按过程分为：一门诊医疗1、挂号、分诊咨询处、挂号室：按照专业病种与病情轻重缓急指导患者挂号。分诊护士： 对一般病人应测量

11、血压，发热患者应测量体温。 加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。 根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要与时隔离，并指导就诊。 复查再分诊，保证患者专科专治。2、首诊医师：l、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初 步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b.建 议专科门诊就诊。c.收住院。2、第二次就诊： 原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。 新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。3、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院b.患者 拒绝住院应履行签字手续。4、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要， 注明特殊入院方式：

12、车送或陪护。二、病房医疗：1、24小时内1、病人入院30分钟内应给予初步处理。2、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。3、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。4、急、危、重病人随时请上级医师查看并于 6小时内完成病历书 写。2、入院三天内1、确诊者按诊疗常规进展。2、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。3、入院后1周未确诊者，必须进展科内病例讨论或院内会诊，确诊 者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进展院外或远程会诊。特 殊专业按诊疗常规执行。4、治疗措施1、药物治疗药物选择：a制定专科用药规X并严格执行；b.加 强抗生素的合理使用；用药后

13、注意观察疗效；根据病情、疗效与 时更改、调整用药方案。注意观察药物的不良作用，注意药物间的 相互作用，注意药物对其它脏器与其它疾病的影响。2、手术治疗.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；.按手术常规操作；按诊疗常规做好术后处理。3、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。5、转归：1、治愈出院，专科门诊随访。2、好转专科门诊随访。3、未愈一一患者要求出院或转院需履行签字手续。4、死亡一一24小时内完成死亡记录，I周内完成死亡病 例讨论并与时上交病案。三出院1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院 治疗的须知事项，并批准方可

14、出院。3、未愈者由科主任或正、副主任医师向病人做继续治疗指导并 批准方可出院。4、管床医师书写“出院小结。注：1、根据病情，不受时间限制与时组织各种形式的会诊，如院外 会诊、远程会诊等。2 、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务处；对特殊、 紧急抢救病人须报告医务处；对死亡与入院两周未确诊病例应书面上 报医务处。四、考核方法和奖惩制度1 、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；根底质量由医务 处、护理部、科教处等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控 办牵头对正在诊疗过程中的“活病历随机抽查，按考核表内容逐点 考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由病案室 质控组负责考评。2 .分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点 控制措施的落实情况，按合格“、轻度缺陷(1)、中度缺陷2、 重度缺陷X分为四个级别进展定性标化，并在质控考核表扣除相 应分值。具体评分要求如下： 病房医疗质量监控量化考核的总分为为 80分，如检查的各项所得 总分大于64分为合格。 各质控点考核中每单项检查实