第24章利尿药和脱水药

1、第24章利尿药及脱水药第一节利尿药直接作用于肾脏，促进水和电解质（钠）排出，主要治疗水肿。药物分类及作用部位:1.高效利尿药:作用于髓袢升支髓质部皮质部，如咲塞米、依他尼10酸、布美他尼。2.中效利尿药:作用于近曲小管近端，如噻嗪类、氯噻酮.3.低效利尿药:作用于远曲小管，如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等。一.利尿药作用的生理学基础 尿液生成的环节（一）肾小球滤过1. 滤过膜通透性：炎症，缺氧通透性改变，与利尿药关系不大。2. 有效滤过压：强心，扩肾血管，有效滤过压f尿量f （氨茶碱），肾脏“球-管平衡”，对 尿量影响不大。（二）肾小管重吸收及分泌1. 近曲小管重吸收Na+60%,NaHC039

2、0%Na+重吸收方式： Na+ H+交换（1： 1）H+的来源：H2O+CO2=H2CO3 7 IT+HCO3（碳酸酐酶）乙酰唑胺抑制碳酸酐酶，影响 Na+H+交换，有利尿作用。作用于近曲小管药物，作用弱（代偿性再吸收）2. 髓袢升支粗段髓质部及皮质部重吸收Na+30%,重吸收方式：K+-Na+-2CI-共同转运方式.Na+ 由小管液中向细胞扩散，Na+-2CI-经载体同时转运.Na+通过Na+泵,转运到细胞间质.K+通过管腔膜侧K+通道，回到管腔.造成细胞内负电位，促进Mg+,Ca+吸收.【肾脏稀释功能】 髓袢升支粗段只通透 NaCI，不通透水，小管液被稀【肾脏浓缩功能】重吸收的NaCI转运

3、至髓质间质，形成高渗，小管液经 集合管时，大量的水被再吸收，产生浓缩功能.高效利尿药抑制升支髓、皮质部 NaCI重吸收，影响肾脏稀释、浓缩功能，利尿强大。中效利尿药仅影响稀释功能，不影响浓缩功能3. 远曲小管和集合管远曲小管近端：经K+-Na+-2CI-共同转运，重吸收NaCI 10%远曲小管远端、集合管重吸收 NaCI 5%。重吸收方式：（1）Na+H+交换（2） K+-Na+ （受醛固酮调节）低效利尿药抑制K+-Na+交换，利尿。二、常用利尿药高效利尿药:咲塞米（furosemide咲喃苯胺酸，速尿）【作用】1.利尿迅速高效口服:0.5h作用，1-2h达高峰持续6-8 h.静脉:5min作

4、用,0.5h达高峰，持续2-4h.抑制Na+重吸收20%,持续大剂量尿量达50L.尿中NaCIf ,K+f（K+-Na+交换，醛固酮分泌f ）Q> Na+（低氯性碱中毒）.【机理】抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部K+-Na+-2CI-共同转运，抑制NaCI重吸收，干扰肾脏稀释及浓缩功能，利尿强大。2. 舒张肾血管，增加肾血流量（促进PG合成），有利改善肾功能.【应用】1.心、肝、肾严重水肿（其他药无效）。2.急性肺水肿：舒张血管,静脉容量f左室舒张末压J ；利尿,血流量J。急性脑水肿：血流量J ,血浆渗透压f ,促进水肿液进入血循环。3. 肾功衰竭：明显增加尿量，使肾小管充盈，可防止肾小管

5、萎缩坏死。4. 加速毒物排泄：配合输液.【不良反应】1.水盐代谢紊乱：低钾、低血容量、低钠、低镁、低氯性碱中毒。2.耳毒性：依他尼酸 > 咲塞米 >布美他尼。耳鸣、听力J ,耳聋，剂量依赖性，禁与氨基甙类合用。3. 高尿酸血症：血流量J促进尿酸重吸收；药物与尿酸竞争排泄,尿酸排除J。4. 胃肠道反应、过敏、胃出血等。中效利尿药噻嗪类：氢氯噻嗪、氟氯噻嗪、苄氟噻嗪等强弱不一，调整剂量，效应相同。氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)【作用及应用】1.利尿消肿：口服吸收好,1h作用,4-6h达高峰,持续15h.尿量尿中 NaCIf ,K+f ,NaHC©f (抑制

6、碳酸酐酶),GFR J。【机理】抑制远曲小管近端 K+-Na+-2CI-共同转运，抑制NaCI重吸收,只干扰肾脏稀释缩功能，中效利尿。治疗各种水肿，心性水肿常用，与强心甙合用，注意补钾。2.降低血压：治疗高血压，一线降压药。3.抗利尿作用：治疗尿崩症，主要用于肾性尿崩症，加压素无效的垂体性也有效。4. 治疗特发性高尿钙血症及钙结石：促进远曲小管重吸收Ca+，尿钙J预防结石。【不良反应】(1)低钾、低镁等电解质紊乱。注意补钾。(2)高尿酸血症、升高血糖(胰岛素分泌J;抑制磷酸二酯酶，CAMPf ,糖原分解f)(3)长期使用影响血脂，TGf LDL-Cf HDJ(三) 低效利尿药螺内酯(spiro

7、nolactone安体舒通)为醛固酮拮抗药【作用】利尿弱而长久。口服1天作用，3-4天高峰，持续5-6天。尿量f ,尿中NaCIf ,K+J ,留钾利尿药。【机理】在远曲小管、集合管竞争醛固酮受体，抑制K+-Na+交换,利尿。【应用】1.顽固性水肿（醛固酮f,肝硬化腹水、肾病综合征）2.原发性醛固酮增多症（见于皮质肿瘤）【不良反应】高血钾 氨苯蝶啶（二氨蝶啶）利尿作用弱、较快，留钾利尿药，口服1-2h作用，持续10h。【机理】在远曲小管、集合管阻滞Na+通道，抑制K+-Na+交换，利尿。【应用】顽固性水肿【不良反应】高血钾乙酰唑胺：碳酸酐酶抑制药抑制碳酸酐酶，影响 H+-Na+交换,利尿弱。抑

8、制对睫状体、中枢神经细胞碳酸酐酶，使房水J脑脊液J,治疗青光眼、脑水 肿。第二节 脱水药（渗透性利尿药）为小分子物质（1）静脉，不进入组织，渗透压匸（2）通过肾小 球滤过（3）不宜被重吸收、体内不代谢。甘露醇 （mannitol ） 20%高渗液【作用】血循环。1.脱水作用：静脉快速滴注，提高渗透压，促进水肿液 2.利尿作用:（1）稀释血液，GFR抑制NaCI重吸收，使间质高渗J,电解质排除f,利尿。【应用】1.降低颅内压治疗脑水肿：为首选药,20min作用，3h降至最低，维持6h。降低眼内压，青光眼术前用药，便于手术。2.预防急性肾衰：维持足够尿量，稀释小管内有害物质，防止肾小管坏死。【不良

9、反应】慢性心功不全禁用，一过性头痛，视力变化。山梨醇（25%高渗液） 为甘露醇同分异构体，可部分转为果糖，脱水作用弱，不如甘露醇。葡萄糖（50%高渗糖）静脉给药超过肾小管重吸收能力，脱水利尿。可吸收，有反跳。尿素：作用相似山梨醇，50%被重吸收,颅内压可反跳，给药后3-4h需加其他药物，用于脑水肿、青光眼等。【利尿药使用原则】水肿是细胞外液增多，Na+潴留为主要原因，动员细胞外液进入血循环，再利尿。限钠，增强利尿效果；严重水肿也限水。1. 心性水肿：轻、中度氢氯噻嗪，或合留钾利尿药；重度高效利尿药，或合用留钾利尿药，但同类药物不能配伍。利尿药是治疗心性水肿辅助药，中、重度要合用强心苷。利尿采用阶梯式，避免血容量过度J,代偿性醛固酮f,药物效2.肾性水肿:急性肾炎，限盐、卧床，无效时,氢氯噻嗪。肾病综合征:输血浆蛋白，提高胶体渗透压,可用氢氯噻嗪，或合急性肾功不全:3.肝性水肿:用留钾利尿药；或高效利尿药,或合用留钾利尿药。强效利尿药血浆渗透压J伴醛固酮f,先选留钾利尿药，或合中效利尿药。效果不好，留钾利尿药合用高效利尿药。4.急性脑水肿和肺水肿：静脉注射速尿，可减少循环血量，促进脑水肿液进入血循环；还通过舒张静脉，回心血量J,左室舒张末压J,消除肺水肿。时间安排:2学时重点内容: 高效能利尿药呋塞米，中效能利尿药氢氯噻嗪，低效能利