护理文书书写规范及要求

1、护理文书书写与管理制度 ICU 石锦 1 护理文件由护士长总负责，办公护士具体负责管理，各班护理人员实行谁当班谁负责的管理原则 2 住院期间的医疗文件定点存放，病历中德各种表格均应按照病历书写规范要求排列整齐或转院时，由工作人员携带病历。 病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，由病案室负责保管 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，用后必须归还 病人不能自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，只能携带病历摘要，转科时应当由病区指定专人送交病历，因办理案件需要查阅，复印病历者，按医院相关规定办理手续。 护理文件在书写中要体现客观真实，重点突出，体现及时性、连续性、完整性、准确性；护理

2、文件，表格按项目书写。 护士长定期对护理文件的书写质量进行分析，将存在问题向护士反馈，提出改进措施，并督促落实。内内容容结结构构 一、护理文书的概念一、护理文书的概念 二、护理文书的作用二、护理文书的作用 三、护理文书书写原则三、护理文书书写原则 四、护理文书书写要求四、护理文书书写要求 五、体温单的要求五、体温单的要求 六、医嘱单记录要求六、医嘱单记录要求 七、护理记录单的书写内容七、护理记录单的书写内容一、一、 概念概念临床护理文书是指护士在临床护理活动临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估等资料的

3、总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。为过程的记录。二、护理文书的作用二、护理文书的作用 根据医疗事故处理条例规定，根据医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴于需要提供患者复印或复制的范畴 体现护理工作核心制度，护理文书体现护理工作核心制度，护理文书管理相关制度和临床护理技术规管理相关制度和临床护理技术规范的具体实施。范的具体实施。二、护理文书的作用二、护理文书的作用 评价临床医疗护理质量的依据

4、，评价临床医疗护理质量的依据， 评价病房护理管理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据， 评价护士专业能力的依据。评价护士专业能力的依据。 反映患者病情发展和动态变化反映患者病情发展和动态变化 反映患者住院期间的医疗护理过程反映患者住院期间的医疗护理过程二、护理文书的作用二、护理文书的作用 在医疗护理团队内部各成员之在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重变化、制定医疗护理方案的重要依据。要依据。二、护理文书的作用二、护理文书的作用 反映护士的依法执业行为，护反映护士的依法执业行

5、为，护士及相关人员在某个时间地点士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的务和实行某种患者安全管理的护理行为。护理行为。三、基本原则 符合卫生部病历书写基本规范及符合卫生部病历书写基本规范及江苏江苏省病省病历书写规范的要求历书写规范的要求 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 重点记录患者病情发展变化和医疗护理的全过程明确权限和职责，谁执明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责行，谁签字，谁负责 掌握掌握“做什么做什么写什么写什么”的原的原则！则！客观、真实客观、真实、准确、及、准确、及时、完整时、完整 四、基本要求 1. 1.

6、 护士需要填写、书写的护理护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。、手术清点记录单。 2. 2. 护理文书一律使用蓝黑墨水护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。笔书写。四、基本要求 3. 3. 护理文书一律使用阿拉伯护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用用年月日，时间采用2424小时制，具体到分钟。小时制，具体到分钟。 4. 4. 书写应当使用中文、医学书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准

7、字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。确，语句通顺，标点正确。四、基本要求 5. 5. 书写过程中出现错字时，书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的审查修改下级护理人员书写的记录的责任。修改时用红色水记录的责任。修改时用红色水笔修改并签名及时间笔修改并签名及时间每页版面修改次数不超过三处，否则由原来笔迹者重抄。四、基本

8、要求 6. 6. 实习护士、试用期护士、未实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名及时间红色笔修改并签名及时间四、基本要求 7.7.日期用公历年，时间用北京时日期用公历年，时间用北京时间、间、2424小时制记录。文书中使用小时制记录。文书中使用的计量单位一律使用中华人民共的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位，米和国法定的计量单位，米m m 、厘、厘米米cm cm 、毫米、毫米mm

9、mm、 微米微米umum、 升升L L、 毫升毫升ml ml 、千克、千克kg kg 、克、克g g、 毫毫克克mg mg 、微克、微克ug ug 、毫米汞柱、毫米汞柱mmHgmmHg 四、基本要求 8.8.为了确保医疗护理记录的一为了确保医疗护理记录的一致性，护士应当与医生多交流致性，护士应当与医生多交流。 9.9.因抢救危重患者而未及时书因抢救危重患者而未及时书写的记录，有关人员应当在抢写的记录，有关人员应当在抢救后救后6 6小时及时据实补记。小时及时据实补记。五、体温单填画要求 1.1.体温单项目分为楣栏、一般体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特项目栏、生命体征绘制栏、特殊

10、项目栏。殊项目栏。 2.2.各项目栏除特殊要求和说明各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。外，均应使用同色笔书写。五、体温单填画要求 3.3.数字除特殊说明外，均使用数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量阿拉伯数字表述，不书写计量单位。单位。 4.4.体温单填写、绘画过程中出体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.1.楣栏项目包括：科室、床号楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病、姓名、性别、年龄、住院病历号、入院日期，均使用正楷历号、入院日期，均使用正楷字体书写。字体书写。 2.2.一般项目栏包括：日期、住一般项目

11、栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。院天数、手术后天数等。 3.3.生命体征绘制栏：包括体生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1 1）日期：住院日期首页第）日期：住院日期首页第1 1日及日及跨年度第跨年度第1 1日需填写年日需填写年- -月月- -日（如日（如：2010201007072929）。每页体温单的）。每页体温单的第第1 1日及跨月的第日及跨月的第1 1日需填写月日需填写月- -日日（如（如08-0108-01），其余只填写日期。），其余只填写日期。 （2 2）住院天数：自入院当日开始）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。计数，直至出院。

12、 （3 3）手术后或产后天数（用红）手术后或产后天数（用红笔填写）：手术当日开始写笔填写）：手术当日开始写0 0次次日开始计数，连续书写日开始计数，连续书写1010天天，若在，若在1010天内进行第天内进行第2 2次手术，次手术，则停写第则停写第1 1次手术日期，改写为次手术日期，改写为-0，第三次手术以此类推，第三次手术以此类推，每次手术填满每次手术填满1010日止。日止。（1）体温 40404242之间的记录：用红之间的记录：用红色水笔在色水笔在40404242之间以正楷之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转汉字纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等入、手术、分娩、出院、死亡

13、等。除手术不写具体时间外，其余。除手术不写具体时间外，其余均按均按2424小时制，精确到分钟，转小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。入时间由转入科室填写。 如如“入院九时十分入院九时十分”。急诊。急诊手术住院患者入院时间从患手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。办理住院程序时间算起。 体温符号：口温以黑体温符号：口温以黑“”表示，腋温以黑表示，腋温以黑“”表示，表示，肛温以黑肛温以黑“”表示。表示。 每小格为每小格为0.20.2，按实际测量，按实际测量度数，用黑色笔绘制于体温单度数，

14、用黑色笔绘制于体温单35354242之间，相邻温度用之间，相邻温度用黑直线相连。新入院患者体温黑直线相连。新入院患者体温超过超过4040，仍画在相应位置。，仍画在相应位置。 体温不升时，可将体温不升时，可将“不升不升”二字写在二字写在3535线以下。线以下。 物理降温物理降温3030分钟后、药物降分钟后、药物降温温3030分钟后至两小时内测量的分钟后至两小时内测量的体温以红圈体温以红圈“”表示，画在表示，画在降温前温度的同一纵格内，以降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红无变化

15、时在降温前温度外画红“”表示。表示。 体温达到体温达到38.538.5及以上者，每及以上者，每4 4小时测体温、脉搏、呼吸小时测体温、脉搏、呼吸1 1次次（至少每日（至少每日5 5次，若次，若12MN12MN体温在体温在38.538.5以下，以下，4Am4Am可以不测），可以不测），至体温降至至体温降至38.538.5以下连续以下连续3 3天天者每日测体温、脉搏、呼吸者每日测体温、脉搏、呼吸3 3次次，恢复正常，恢复正常3 3天后改为每日天后改为每日1 1次次。体温达到。体温达到38.538.5及以上者须及以上者须行物理或药物降温。行物理或药物降温。 （2）脉搏 脉搏符号：以红点脉搏符号：以红

16、点“”表示，表示，每小格为每小格为4 4次次/ /分，相邻的脉搏以红分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红直线相连。心率用红“”表示，表示，两次心率之间也用红直线相连。两次心率之间也用红直线相连。 脉搏与体温重叠时，先划体温符脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划号，再用红色笔在体温符号外划“”。与肛温重叠时在黑（蓝）。与肛温重叠时在黑（蓝）“”内画红点内画红点“”表示；与口表示；与口温重叠时在黑（蓝）温重叠时在黑（蓝）“”外画红外画红“”表示。表示。 脉搏短绌患者应同时测量脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红心率和脉率，二者之间用红直线填满。直线填满。（3）呼吸 以

17、阿拉伯数字表述每分钟呼吸以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用黑色水笔记录在呼吸栏次数，用黑色水笔记录在呼吸栏目内。目内。 如每日记录呼吸如每日记录呼吸2 2次以上，在次以上，在相应栏目内上下交错记录，每天相应栏目内上下交错记录，每天的第的第1 1次呼吸记录在上方。次呼吸记录在上方。 人工辅助呼吸的患者用黑（人工辅助呼吸的患者用黑（蓝）笔在蓝）笔在3535 以下相应时间格以下相应时间格内写上内写上“辅助呼吸辅助呼吸”或或“停辅停辅助呼吸助呼吸”。 特殊项目栏包括：血压、入特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内重、身高等需观察和记录的内

18、容。容。（1 1）血压）血压 单位单位: : 毫米汞柱（毫米汞柱（mmHgmmHg）。 记录方式：收缩压记录方式：收缩压/ /舒张压舒张压（130/80130/80）。）。 记录频次：新入院患者及记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，根据患时测量血压并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录，者病情及医嘱测量并记录，常规每周测量并记录一次。常规每周测量并记录一次。 （2）入量 单位：毫升（单位：毫升（mlml）。）。 记录频次：将记录频次：将2424小时总入量小时总入量记录在相应日期栏内记录在相应日期栏内, ,每隔每隔2424小小时填写时填写1 1次。不足次。不足2424小时按实际小时按实际时间记

19、录：量（小时数），如时间记录：量（小时数），如15001500（13h13h）（3 3）尿）尿量量 单位：毫升（单位：毫升（mlml）或次）或次/ /日。日。 记录频次：将记录频次：将2424小时小便次数小时小便次数或总量记录在相应日期栏内或总量记录在相应日期栏内, ,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。不足次。不足2424小时按实小时按实际时间记录：量际时间记录：量/ /时间（小时数）时间（小时数），如，如1600/151600/15。 “”“”表示小便失禁，导尿表示小便失禁，导尿以以“C”“C”表示，长期留置尿管以表示，长期留置尿管以“C+”“C+”表示。长期留置尿管尿表示。长期留置

20、尿管尿量记录：量量记录：量/ C+ / C+ /时间（小时时间（小时数），如：数），如：2800/ C+/202800/ C+/20；如满；如满2424小时则不需写时间，如：小时则不需写时间，如：3000/ C+3000/ C+。（4 4）大便）大便 单位：克（单位：克（g g）或次）或次/ /日。日。 记录频次：将记录频次：将2424小时大便小时大便次数或总量记录在相应日期次数或总量记录在相应日期栏内栏内, ,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。次。 其他情况：患者无大便，以其他情况：患者无大便，以“0”“0”表示；灌肠后大便以表示；灌肠后大便以“E”“E”表示，分子记录大便次数表示，

21、分子记录大便次数，例：，例：1/E1/E表示灌肠后大便表示灌肠后大便1 1次次；0/E0/E表示灌肠后无排便；表示灌肠后无排便；1 12 2/E/E表示自行排便表示自行排便1 1次，灌肠后又排次，灌肠后又排便便2 2次；次；“”“”表示大便失禁，表示大便失禁，“”表示人工肛门。表示人工肛门。（5 5）其它栏）其它栏 按医嘱或专科要求记录排出量按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将呕吐、痰等）的名称，将2424小小时量记录在相应日期栏内，不时量记录在相应日期栏内，不足足2424小时记录：量小时记录：量/ /时间，如：时间，如：痰量（痰

22、量（mlml），），100/18100/18。 （6）体重 单位：公斤（单位：公斤（kgkg）。）。 记录频次：新入院患者当日记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。测量并记录。 特殊情况：如因病情重或特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上重栏内可填上“卧床卧床”。（8）空格栏 可填写需要增加的观察内容可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等和项目，如记录管路情况等。六、 医嘱单记录要求 1. 1. 护士过长期医嘱应在医嘱单护士过长期医嘱应在医

23、嘱单上签全名，执行临时医嘱后及上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。时签上全名及时间。 2 2医嘱有药物过敏试验者，应医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。签名。3.3.抢救结束后医生补记的抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。签全名和执行时间。七、护理记录单书写内容 1 1、根据患者所患疾病特点，从护、根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。理角度记录观察后的客观指标。 、新入院患者的入院原因，疾病、新入院患者的入院原因，疾病观察要点

24、及采取的护理措施和效果观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，入院介绍已，要求记录入院时间，入院介绍已做。做。 、各种引流的量，性质，颜、各种引流的量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度色，引流管的通畅，固定程度。 、患者病情发生变化时，记、患者病情发生变化时，记录各种生命体征。录各种生命体征。 、给予特殊药物，要写明给、给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。不良反应及观察内容。 、死亡患者应重点叙述抢救、死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。经过，抢救时间，死亡时间。 、特殊检查。、特殊检查。 、化验阳性结果。、化验

25、阳性结果。 、健康指导。、健康指导。 、请假或未经医生同意，、请假或未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。士要在记录中体现。楣栏：楣栏：l日期、时间日期、时间第一次写年月日第一次写年月日（如（如2011.12.72011.12.7），以后只写月日。），以后只写月日。换新年度写年月日。换新年度写年月日。 一日内多次记录只写时间一日内多次记录只写时间（24h24h制）。制）。0 0：0000始为第二日时始为第二日时间间 意识：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、意识：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、模糊、朦胧、谵妄、昏迷、植物状模糊、朦胧、谵妄、昏迷、植物状态等。态等。

26、皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下出血等）。皮下出血等）。 静脉输液静脉输液: :通畅、不畅、脱落、完通畅、不畅、脱落、完毕等。毕等。l管路管路: :通畅、不畅、脱落、夹闭通畅、不畅、脱落、夹闭等。等。l卧位：平卧、左侧卧、右侧卧卧位：平卧、左侧卧、右侧卧等。等。l伤口敷科：清洁、渗血、渗液伤口敷科：清洁、渗血、渗液等。等。 安全措施：床挡、约束带、陪安全措施：床挡、约束带、陪住等。住等。 必要时应在必要时应在“病情记录病情记录”栏栏内加以文字说明内加以文字说明l表格连续使用，不必每天换页。表格连续使用，不必每天换页。l记录频率：记录频率：l一般患者：一级护理每天

27、至一般患者：一级护理每天至少一次；二、三级护理少一次；二、三级护理3-4天天一次，当天具体记录时间不一次，当天具体记录时间不定。定。l危重患者日间至少危重患者日间至少2小时一小时一次，夜间至少次，夜间至少4小时一次。小时一次。l记录内容记录内容可在楣栏所设项可在楣栏所设项目中填写，必要时病情记录栏目中填写，必要时病情记录栏内加以文字说明。（病情、目内加以文字说明。（病情、目前治疗、主要护理措施及效果前治疗、主要护理措施及效果、心电监测情况、管路情况、心电监测情况、管路情况、皮肤及患者安全等）。皮肤及患者安全等）。病情记录要点：运用病情记录要点：运用思路描述思路描述 皮肤皮肤皮肤受损的类型、原因、皮肤受损的类型、原因、部位、面积、程度及处理措施；压部位、面积、程度及处理措施；压疮记录方法同疮记录方法同“压疮护