气管插管术及并发症防治

1、气管插管术及气管插管术及并发症防治并发症防治 气管内插管（endotracheal intubation）是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。 如把导管插入单侧主支气管即称支气管内插管（endobronchial intubation）。v全身麻醉 气道梗阻、v呼吸困难的治疗v 心肺脑复苏 大咯血急救 v单侧肺功能测定 v单侧肺冲洗治疗 v气道的应用解剖气道的应用解剖一、颌面、口、齿二、鼻腔三、咽腔：鼻咽腔、口咽腔、喉咽腔。四、喉头 1喉头位置：喉头位于颈前部、喉咽部的前方，上与喉咽部相通，下与气管相通。位于成人上界正对第4、5颈椎体之前，下界平对第6颈椎体下缘；女性略高于男性。小

2、儿比成人高，随年龄增长，喉头位置逐渐下降。喉头软骨甲状软骨环状软骨杓状软骨会厌软骨环杓关节 环甲膜 喉腔 声门v小儿喉头解剖特点喉头位置：比成人高 会厌：新生儿的会厌相对较宽、僵硬呈或形，成人者则扁平、有弹性。 环状软骨：婴儿的环状软骨窄细，呈前高后低的倾斜位，是整个气道最狭窄的部位，从上向下看呈漏斗状。 杓状软骨：在婴儿杓状软骨的声带突占声带全长的因骨性部分较多，声门相对较小。 粘膜：小儿声门下的粘膜与其基底组织呈疏松连接，血管淋巴组织丰富，尤以婴幼儿为明显，因此比成人容易发生声门及声门下水肿并发症。v气管气管的长度：成人约cm，内腔横径.cm，小儿短细，新生儿只有cm长。 自上门齿到隆突的

3、长度：中等体型成人男性约为，女性为cmcm，婴儿为cm。v一、术前检查和评估 v1.头颈活动度 寰枕关节及颈椎活动度: 关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠。 v指下颌内侧面至甲状切迹的距离。正常34cm（两横指）以上，小于此距离可能窥喉困难。v2.口齿情况 v张口度（mouth opening） v牙齿情况 vMallampati 气道分级 v1级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂。 v2级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被 v 舌根掩盖。 v3级：仅可见软腭。此级病人预示有 v 插管困难。v3.鼻腔、咽腔 鼻腔通畅情况 鼻损伤、鼻出血、咽部手术史 咽喉部炎性肿块、喉炎 4.气管(trachea) 气

4、管狭窄（外部受压、气管创伤、 气管造口、气管内肿瘤）1.气管导(tracheal tube) (1) 制作材料及要求 (2) 型号 两种标号：导管内径(ID)标号，每号相差0.5mm。 法制(F)标号，F号 = 导管外径(OD) 3.14 两种标号间的换算： F号 = ID号42 (3) 导管的选择 成人：男性8.09.0mm ID，女性7.08.0mm ID 气管狭窄者所需导管外径 = X线气管狭窄处 内径 1.5mmv小儿：导管选择可参考表5-1，亦可参考下列公式： F = 年龄18 或 ID = 岁 / 4 4.5小儿：导管选择可参考表5-1，亦可参考下列公式： F = 年龄18 或 I

5、D = 岁 / 4 4.5v(4) 插管深度： 导管斜口插入声门后继续推进3 5cm即可，使导管斜口位于气管中段（即相当于胸骨上切迹处）。成人女性：2022 cm，男性：2224cm。 小儿插管深度（cm）= 年龄 / 2 12v2.套囊(cuff)或塞布 (1) 作用防漏 (2) 套囊的分类及特点 低容高压套囊 高容低压套囊 (3) 塞布(3) 纤维光导支气管(喉)镜 (fiberoptic bronchoscope) 是由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管（喉）镜，简称喉镜。常用于气管内插管困难时引导气管插管。v4.其他插管用具 衔接管(Connector) 导管芯(Stylet) 插管

6、钳(Forceps) 牙垫(Bite block)(1) 喷雾器(sprayer)v 5.插管前准备 应妥善准备及检查插管用具，包括：气管导管、套囊、喉镜、导管芯、牙垫、面罩、通气道、胶布、合适的吸引装置、氧气、呼吸机及生命体征监测仪等。1.全麻诱导：即用全麻药辅以肌松药快速插管，是最常用、最安全的麻醉方法，多用于气管插管估计无困难的病人。 2.局部麻醉：多用于困难插管、气道有部分梗阻或有反流误吸倾向的病人。 (1) 表面麻醉 (2) 喉上神经阻滞 (3) 气管内注药 3.局部麻醉及全身麻醉复合：用于无窒息危险的困难插管病人。分类（Classification） 根据插管径路分为： 经口气管插

7、管 经鼻气管插管 v根据插管时是否显露声门分为： 明视插管法 盲探插管法 1.适应症： 全身麻醉、呼吸机治疗 、心肺复苏。 2.优点： 保证呼吸道通畅，防止误吸和漏气。 便于呼吸管理，保证通气。 减少气道死腔量，增加有效肺泡通气量 头颈部手术可远距离控制麻醉和通气。 便于控制呼吸动作，稳定手术野，利于精细的手术操作。 v3.禁忌症： 喉水肿、气道急性炎症绝对禁忌 胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者 相对禁忌面罩给氧v经口插管的头位v喉镜置入v导管插入气管 1.经鼻插管适应证 口内手术、有解剖畸形或上气道有病不能直接窥喉者 术后需较长时间机械通气者 困难插管病人v2.经鼻插管禁忌证 凝血功能障碍

8、者 严重鼻内结构紊乱者 颅底骨折者 有脑脊液漏者经鼻明视插管：用于窥喉无困难者v经鼻盲探插管：用于窥喉困难的病人 v4.经鼻盲探插管的操作步骤 准备 经鼻盲探插入导管 盲探插管受阻时的纠正方法误入梨状窝 误入会厌谷 误入食管 误入咽后间隙 1.纤镜引导插管法 2.逆行引导管引导插管法 3.顺行引导管引导插管法包括：病侧支气管堵塞引流，现已罕用 健侧（单侧）支气管插管：适用于身材矮小病例或儿童 双侧支气管插管：目前最常用1.大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病人。 支气管胸膜瘘、气管食管瘘等病人。外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术。 v 2.优点优点 可使健肺和病肺隔离

9、通气，避免大量血液脓汁或分泌物淹灭或污染健侧肺。 防止患侧支气管漏气。 显著改进开胸手术的条件，便于手术操作。 v3.缺点缺点 单肺通气易致动脉低氧血症。 支气管内径较吸，明显增加通气阻力，应辅用肌松药。 1.注意事项(1)单肺通气可因肺内分流而致低氧血症。(2)所用导管较一般导管长(3236cm)，管径小 ID6.58.0），套囊长度不超过2cm，且紧靠导管斜口。 (3)右支气管导管应凹向右后方，以免堵塞右肺上叶支气管。 (4)支气管导管不宜插入过深，且要适当固定。 v2.插管方法：类似气管内插管 优点：使左、右肺隔离，可独立地进行一侧或双侧肺通气及分别吸引两侧分泌物。vTypes： v C

10、arlens double-lumen endobronchial tubes v White double-lumen endobronchial tubes v Robertshaw double-lumen endobronchial tubesv插管方式：基本类似气管内插管：自主呼吸恢复良好 咽喉反射恢复 意识基本恢复血氧饱和度95%以上。 口腔颌面部手术、困难插管、有气道梗阻或误吸危险的病人：、同上 意识完全清醒 。拔管前吸净导管内、口腔、咽喉部及套囊上方分泌物。双腔导管吸痰困难时应更换气管导管再吸痰。拔管前充分吸氧。呼气时拔管。有气管萎陷或不能张口的病人拔管前应留置细引流管。备插管

11、用具及药品、吸引器等。拔管后继续观察一段时间。v原因：喉镜使用不当原因：喉镜使用不当 v 窥喉困难窥喉困难 v 病人有牙病或牙周疾病病人有牙病或牙周疾病 v v 1.喉痉挛（喉痉挛（laryngospasm） 浅麻醉下拔管偶可发生 ，亦可发生在拔管后 2.拔管后误吸胃内容物或异物堵塞拔管后误吸胃内容物或异物堵塞 原因：饱食或肠梗阻病人口腔颌面手术病人遗留在咽喉部的血块、组织或纱布条等拔管后舌后坠 3.拔管后气管萎陷拔管后气管萎陷(Tracheal Collapse) 原原因因：颈部肿瘤或胸骨后甲状腺肿压迫气管过久 注意注意：拔管前备气管切开包及气管插管用具于床旁，拔管时预置引导管 1.咽炎、喉

12、炎（咽炎、喉炎（pharyngitis, laryngitis） 原因原因：插管时咽喉部粘膜受损、琥珀胆碱的肌震颤 、套囊压迫气管范围增宽或套囊压力过高症状症状：主要为咽喉痛，咽喉发紧，声音嘶哑。 2.喉水肿或声门下水肿喉水肿或声门下水肿(laryngeal edema, subglottic edema) ：多发生于婴幼儿发生机理：发生机理：婴幼儿喉头粘膜下组织脆弱、疏松 导管过粗、插管动作粗暴、导管不洁或感染消毒液的化学刺激处理处理：镇静、面罩给氧、雾化吸入、激素等， 严重时可行气管切开。预防预防：婴幼儿气管插管后常规用激素，使用聚氯乙烯或硅胶导管。 3.声带麻痹声带麻痹：偶见单侧声带麻痹

13、。发生机制发生机制：不清，可能为套囊不规则膨胀压迫喉返神经分支于甲状软骨上。症状症状：声音嘶哑及说话困难 4.杓状软骨脱位杓状软骨脱位 原因原因：直喉镜片置于入过深直达环状软骨后 上提喉镜所致。 症状症状：拔管后声嘶或不能出声，持久不愈。 治疗治疗：及早行复位可治愈，顽固性脱位者需行 环杓关节成形术。 5.上颌窦炎症状：上颌窦炎症状：术后数天出现脸痛、鼻闷胀感、流脓性分泌物及发热。7-8天后X线片即显示上颌窦影像模糊，有时有液面。治疗治疗：敏感抗菌素，麻黄碱滴鼻 6.肺部感染肺部感染(Pneumonia) 7.气管狭窄原因：气管狭窄原因：套囊压力过高、导管频繁移动与气管壁 摩擦、置管时间过久、

14、细菌感染或持续 低血压等。治疗：治疗：轻者可行气管扩张术，严重者需做狭窄段气管切除成形术。预防：预防：采用高容低压套囊，定时放松套囊以恢复局部粘膜血流。 概述概述: 喉罩（ Laryngeal Mask Airway ，LMA ）是一种独特的声门上通气装置，插入咽喉部罩在声门上方，套囊冲气后可封闭声门入口，可让病人自主呼吸或行正压控制呼吸。其总的作用介于面罩和气管内插管之间。通气罩（通气罩（Airway mask） 通气管（通气管（Airway tube）v LMA is currently available in seven sizes for neonates, infants, young children, older children, and small, normal, and large adults. 2.Method of usev