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进境植物繁殖材料隔离检疫圃注册登记申请表 申 请 单 位： 种 植 场地址： 申 请 时 间： 黑龙江出入境检验检疫局 制申请单位名称申请单位地址联系人联系方式检疫圃名称检疫圃地址联系人联系方式申请隔离种植种苗信息名 称品 种数 量输出国家供种单位进境口岸审批机关审批单号随附材料法人资格证明文件复印件进境动植物检疫许可证、引进种子、苗木检疫审批单或引进林木种子苗木和其它繁殖材料检疫审批单复印件隔离检疫圃内部管理组织机构及岗位职责隔离检疫圃相关管理制度隔离检疫圃承诺书隔离检疫圃平面图隔离种植地块明细表（包括地块编号、位置、面积、周边环境等）重点部位、设施照片（标注简要说明）疫情监测及防疫措施突发重大疫情防控预案植保员管理制度植保员资格证明文件复印件记录样表委托书复印件（如有委托关系）其他需提供的材料申请单位承诺本单位申请对该批进境种苗实施隔离种植，提交的相关材料真实、准确。法人代表：（签字） 年 月 日（公章）现场考核考核组成员考核意见：考核组长（签字）： 年 月 日所在地检验检疫机构初审意见 （盖章）负责人（签字）： 年 月 日直属局业务主管部门审批意见 （

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