临床医学检验主管技师考试辅导11

1、最新修正版肾功能及早期肾损伤的检查肾功能简述1. 肾脏的基本结构和功能（1）基本结构：肾单位是肾脏的基本功能单位。肾单位由肾小球、肾小球囊腔、近曲小管、髓袢和远曲小管组成，集 合管不包括在肾单位内。肾小球为血液滤过器，原尿通过近曲、髓袢和远曲小管被重吸收。5L .1-卞一一If小ttHIM空曲I一 111加|1 入 Msw Tj（2）肾脏功能： 重要的排泄器官。 调节水、电解质和酸碱平衡来维持机体内环境的相对稳定。EPO等，参与血压调节和造血功能。 重要的内分泌功能：产生肾素、前列腺素、促红细胞生成素（2. 肾小球的基本结构和功能：血液i肾小球滤过(分子大小和电荷的选择性屏障i原尿足兗丿 UB

2、MeLtaM3. 肾小管的重吸收功能：(1) 近曲小管：重吸收最重要的部位。近曲小管对葡萄糖重吸收是有一定限度的，当血糖浓度超过 10mmol/L时，尿中出现葡萄糖。这个浓度界值称为肾糖阈。(2) 髓袢：具有“逆流倍增”的功能，在尿液的浓缩稀释功能中起重要作用。(3) 远曲小管：可继续重吸收部分水和钠，但它的主要功能为参与机体的体液酸碱调节。 4.肾小管和集合管的排泌功能:肾小管通过分泌 H、重吸收HC在调节机体酸碱平衡方面起着重要作用。近曲小管、远曲小管和集合管：主动分泌H,发生H-Na +交换，达到排 H和重吸收NaHCO的目(1) 的。(2) 远曲小管和集合管：分泌 k+,发生K-Na

3、+交换。(3) 远曲小管和集合管还能够分泌NH, NH与H结合成NH*时排出，不仅促进了排 H ,也能够促进 NaHCO的重吸收。分泌 NH功能障碍时，可导致酸中毒。5.肾脏功能的调节：(1) 肾小球滤过功能： 肾小球滤过功能主要取决于 肾血流量及肾小球有效滤过压。 自身调节；肾神经调节； 球管反馈；血管活性物质调节(如血管紧张素)。抗利尿激素和醛固酮)的调节作用。(2) 肾小管和集合管功能的调节：主要是神经和体液因素(遷fiS(SfflnnMg)常见肾脏疾病的生化代谢变化（一）急性肾小球肾炎：大多数为急性链球菌感染后超敏反应性疾病。 蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低为特点的肾小球疾病。

4、临床表现为急性起病，以血尿、（二）肾病综合征：主要生物化学表现为: 相对增高；高脂血症；高凝状态；水肿。大量蛋白尿； 低蛋白血症； 血浆中IgG 下降，而 IgM（三）急性肾功能衰竭：指任何原因引起的急性肾功能损害，不能维持体内电解质平衡和排泄代谢产物，导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症（指进行性血尿素氮和肌酐增高）的患者，统称为急性肾功能衰竭。其肾衰为可逆性。少尿期; 多尿期; 恢复期。临床过程常分为：（1）（2）（3）（四）慢性肾功能衰竭：在各种慢性肾脏疾病基础上，由于肾单位逐渐受损，缓慢出现的肾功能减退以致不可逆转的肾衰。 肾功能减退可分为以下四个阶段：（1）（2）（3）（4）肾贮备能

5、力丧失期：GFR减少至3060ml/min氮质血症期：GFR减少至25ml/min左右肾功能衰竭期：GF卍10ml/min左右尿毒症期：GFFk 10ml/min，慢性肾衰晚期肾小球功能的检查及其临床意义（一）蛋白尿概念：蛋白尿是尿液中出现超过正常量的蛋白质, 浆性（或溢出性）蛋白尿、肾小管性蛋白尿。即尿蛋白定量大于0.15g/24h。可分为肾小球性蛋白尿、血（二）肾小球滤过功能试验：通过肾小球滤过率、内生肌酐清除率、血肌酐测定、尿素检测、尿酸检测等一系列的试验和指标评价。 1.肾小球滤过率（GFF）:衡量肾功能的重要标志。滤过率即单位时间内肾排出某物质的总量（尿中浓度X尿量）与同一时间该物质

6、血浆浓度之比。 清除率计算公式：PX GFR= UX v,g卩 GFR= V/PXU在清除率中所用物质应基本具备如下条件：（1）能自由通过肾小球的滤过屏障。（2） 不通过肾小管分泌或不被重吸收。（3）该物质在血及尿中的浓度测定方法较简便易行，适于常规操作，有较好重复性。（4）试验过程中该物质血中浓度能保持相对恒定。目前能满足上述（1）、（ 2）两项要求的试验主要有： 菊粉清除率（Cin）;内生肌酐清除率（Ccr）。 菊粉清除率测定是理想的测定GFR的物质，可准确反映肾小球滤过率。但菊粉是一种外源性物质，操作麻烦，因此临床应用受限，仅用于研究领域。2. 内生肌酐清除率试验（简称肌酐清除率）：肌酐

7、的测定方法较菊粉简便，易于推广应用。肌酐能自由通过肾小球的滤过屏障，不被肾小管重吸收但肌酐有小部分从肾小管分泌，个体差异较大，在在健康人，Ccr比Cin约高出15%且这一差异随 一个缺点。（1）标本采集与计算：受试者无肌酐饮食3天，GFR下降时由小管分泌所占比例将代偿性加大。GFR下降程度的增加而扩大，这是肌酐清除率固有的并限蛋白摄入量，避免剧烈运动，使血中内生肌酐浓度达到稳定。试验前24小时禁服利尿剂，留取24小时尿量（ml）o测尿肌酐浓度（U）和血肌酐浓度（P）。C灯二 UpV (ml/niin)V：每分钟尿量（ml/min ）=全部尿量（ml）*（ 24x 60） minU:尿肌酐，mo

8、l/LP:血肌酐，1 mol/L矫iEC=UX（mbjmia）P A（2）参考值：CCr: 80 120ml/min新生儿：2570ml/min , 2岁以内小儿偏低。（3）临床意义： 早期肾功能（肾小球）损伤指标：如急性肾小球肾炎，在血清肌酐和尿素两项指征尚在正常范围时，Ccr可低于正常范围的 80%以下。 肾小球损害程度：Ccr: 5170ml/min为轻度损伤5031ml/min为中度损伤 30ml/min为重度损伤 20ml/min为肾衰竭 1.020。日间尿 SG波动在1.002 1.020，最高与最低 SG差应 0.009。3. 临床意义：尿量增多、比重降低提示肾浓缩功能减退。严重

9、者SG差V 0.009，SG常固定在1.010左右，提示远段肾单位的浓缩功能 丧失。见于慢性肾小球肾炎及慢性肾盂肾炎晚期，高血压肾病失代偿期。（三）尿渗量测定：尿渗量只与溶液中溶质颗粒的数量有关，反映尿中溶质的浓度，尿渗量能更好地反映肾浓缩稀释功能。1. 渗量有两种表示方法（单位）：/1）质量渗摩尔：1Osm/ /kg H 20）（ Osm=渗摩尔）/ 2）体积渗摩尔：1Osm/L。质量渗摩尔是常用单位。生物体液通常用毫渗量【mOsm/（kg -H 2O】来表示。2. 测定方法：目前普遍采用冰点下降法。3. 参考值：600 1000m0sm/(kg H 20)501200m0sm/(kg H

10、2O (决定于受试者液体入量):275 305mOsm/(kg H 20)尿渗量/ UOsn）:24小时变动范围： 血浆渗量/ Posh）UOsn/P osm 3 4.5:14. 临床意义：，见于慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊/1）尿渗量明显降低：提示远端肾单位的浓缩功能减退 肾、尿酸性肾病等慢性间质性肾病。/ 2） Usm与正常 POsH接近时，为等渗尿，LOsmV 200m0sm/（kg H 20），为低渗尿，提示严重受损。/ 3） LU/Posm直接反映重吸收后形成尿液时其中溶质的浓缩倍数。此值减低，说明肾浓缩功能减退。急性肾小管坏死时此值W 1.2 ;肾功能衰竭时此值W 1;而肾小

11、球损伤时此值1.2 。（四）渗透溶质清除率测定/COsm）：1. 概述：Cosm是指远端肾单位每分钟能把多少毫升血浆中具有渗透压活性的物质加以清除。计算公式如 下：Gsm=（ LOsm/P osm）x V / ml/mS ）COsm测定能更准确地评价肾的浓缩和稀释功能。2. 参考值：空腹时为 23ml/min。LOsm 接近 Posm, Cosm 减低。3. 临床意义：远端肾单位功能障碍时水的重吸收减少，（五）自由水清除率/ CHO试验：LOsm更精确地定量反映浓缩和稀释功能。1. 概述：CHO反映肾清除机体不需要的水分的能力，比OSULCh円一上式中V为每分钟尿量(ml/min )2. 参考

12、值：正常人禁水8h后晨尿CHO%( -25 )(-100 ) ml/h3. 临床意义：CHO能更精确反映肾髓质损害程度。(1) 连续测定CHO可作为肾功能不全早期诊断的指征，此时CHO接近0,如回到负值提示进入恢复期,此变化常比临床表现和一般肾功能试验更早出现。(2) 有助于 鉴别非少尿性肾功能不全和肾外因素的氮质血症，前者CHO接近于0,而后者正常。(3) 急性肾小管坏死 CHO常接近于0，见于急性失血、休克、缺氧、药物中毒、大面积烧伤等。(4) 有助于肾移植后急性排异反应的早期发现。早期肾损伤的检查与监测/相关抗原三部分。早期肾损伤的检测项目肾小球标记，肾小管标记和肾组织蛋白(一) 肾小球

13、标记物1.微量清蛋白(mAlb)：(1) 概念：指尿中 Alb排出量在30300mg/24h范围内，即已超出正常上限(30mg/24h)但尚未达临 床蛋白尿水平的中间程度。(2) 测定方法：免疫透射浊度法和散射浊度法。(3) 参考值：成人定时尿的蛋白排出率( AER 20卩g/min (95%可信限)24h 尿：排出量 300mg/24h，或 30mg/L任意一次尿：mAlb 300mg/gcr(4) 临床意义：mAlb是糖尿病诱发肾小球微血管病变最早期的客观指标之一，对糖尿病性肾病的早期诊断有重要意 义。 评估糖尿病患者发生肾并发症的危险度。糖尿病患者如有持续的 mAlb尿，肾病的发生几率要

14、高于尿Alb排出量正常者。 高血压性肾损伤的早期标志：这一指征不仅用以早期发现高血压性肾病，也可评估高血压的疗效。运动后尿Alb 妊娠诱发高血压肾损伤的监测：持续的mAlb尿常提示妊娠后期发生子痫的危险度较大。排出量可增加，应在相对安静状态下采尿测定。2.尿转铁蛋白(UTf)(1) 概述：Tf的分子量和大小与 Alb接近，在生理状态下 Tf和Alb都很难通过肾小球滤膜，但由于 Tf的负电荷相对比 Alb少，当肾小球的电荷屏障发生早期损害时，Tf比Alb更容易漏出。Tf是一项反映肾小球滤膜损伤的灵敏指征。(2) 测定方法：透射比浊法、散射浊度法等。(3) 参考值： 0.173mg/mmolCr

15、( 1.53mg/gCr )(透射比浊法) 2.Omg/L (散射浊度法)(4) 临床意义：肾小球损伤时，尿中 Tf排出量的增加早于 mAlb,对早期发现糖尿病肾病的变化更为敏感。 在糖尿病肾病的早期诊断和监测中目前首选项目仍是mAlb。3.尿蛋白的选择性：。相对分子量较大的蛋白（1）选择性蛋白尿：是指肾小球滤过膜对血浆蛋白能否通过具有一定选择性 质不易滤过，相对分子量较小的蛋白质较易滤过。（2） 选择性指数（SPI）:即测定IgG清除率与转铁蛋白清除率的比值。可用SPI推测肾小球滤过膜 的病理类型、预测治疗反应及估计预后。（二）肾小管标记物1. 尿低分子量蛋白质（LMWP :尿蛋白中可自由通

16、过肾小球滤过膜、能被肾近曲小管完全重吸收的分子量低于50kD的一组蛋白。（1）肾近曲小管受损的早期生化诊断指标。（2） 当某种LMW在血清中浓度异常增高，超过了PCT重吸收阈值时出现溢出性排出增加，也可使尿 中LMWP排出增加。尿中浓度也远高于 LMWpa分，这对微量分2. 尿a 1-微球蛋白（U- a im） a 1m在尿中排出量通常在 10mg/L以下。酸性尿中较稳定。析是一个有利因素，目前已成为LMW中首选指标。（1）测定方法：EIA法和免疫浊度法。（2）参考值：V 12.5mg/L （散射浊度法）（3）临床意义： 肾小管吸收功能损伤时U- a 1m即增加。与mAlb联合测定时如 mAl

17、b不增加或只有轻度增加， 而U- a 1m明显增高，提示为小管损伤。连续测定U-a 1m可帮助观察病情的变化和评估预后。 U a 1m浓度随年龄增加有增高趋势。成人男性高于女性，运动后尿中排出可增加。3.尿3 2-微球蛋白（U- 3 20）:pH 5.5时，因尿中3 2m通过肾小球滤过后在近曲小管几近全部被重吸收，故尿中生理浓度很低。尿 酸性蛋白酶的作用3 2m迅速降解。（1）测定方法：多采用 RIA和EIA法（2）参考值：V 0.2mg/L（3）临床意义： 主要用于肾小管损伤的监测。 肾前性因素增高可见于自身免疫病（SLE干燥综合征等）、恶性肿瘤（如多发性骨髓瘤、慢性淋巴细胞白血病、消化及呼

18、吸系统恶性肿瘤）。3 2m浓度也 3 2m合成亢进可使原尿排出增多，如超过小管上皮细胞的胞饮作用的最大负荷时，尿中 可增高。（三）尿酶通常肾来源的大分子酶不通过肾小球滤过，可特1. 概念：尿中酶的来源可分为血液来源和尿路来源。 异地反映肾实质损伤。应用较多的为N-乙酰-3 -D-氨基葡萄糖苷酶（NAG和丙氨酸氨基肽酶（AAP。NAG是溶酶体酶之一，在肾单位近曲小管细胞内含量最丰富。尿中NAG活性对肾小管活动性损伤有灵敏反应。2. 测定方法：合成色原底物法，其中又分为以对硝基酚（PNP为色原的底物和以 2-氯-4-硝基酚（CNP为色原的底物。3. 参考值：V 1.81U/mmolCr （以PNP为色原，终点法比色分析）V 2.37U/mmolCr （以CNP为色原，速率法自动分析）4. 临床意义：尿NAG为诊断多种早期肾损伤的理想检测指标之一。(1) 测定尿NAG常能发现早期的肾毒性损