2015年优质护理服务评价细则访谈护士长及护士内容

1、2015 年妇科优质护理检查访谈内容访谈护士长以上护理管理者知晓优质护理相关内容： （1-1 领导重视）优质护理规划、计划、方案待护理部下发第一批优质护理示范病房（ 2010年 3 月）：肿瘤科、神经科、普外科、胸泌尿外科 第二批优质护理示范病房（ 2010年 12 月）：骨 1科、妇科、产科、眼科、急诊科、消化科、呼吸科 第三批优质护理示范病房（ 2011年 6月）：皮肤科、儿科、骨 2科、耳鼻喉科、感染科 第四批优质护理示范病房（ 2012年 1 月）：脑外科、内分泌科、肾内科、老年科、心内1、心内 2、神经科一病房第五批优质护理示范病房（ 2012年 7 月）：手术室、门诊部二、科室护士

2、人力配置： （ 1-2 护士数量）1、我科设定床位 40 张，实际床位 51 张，应配备护士 16 人，实际共有士 17 人（其中主管护师 2人、护师 11 人、 护士 3人），助理护士 1 人（李亭荣）。2、 我科设置床位 40张，设置床护比为 1: 0.42 （17十40=0.42 ）（助理护士不能算为护士）实际开放床位51张，实际床护比为1: 0.33 （17- 51=0.33 ）3、每个护士分管W 8个病人，危重病人由高年资护士管床，低年资护士管一般病人。三、医院为护士提供防护、医疗保健措施的落实情况:（1-3 人文环境）1 、 医院定期为护士进行全身体检；2、提供相应防护用品如:帽子

3、、口罩、手套、护目镜、面罩、鞋套、防水围裙、隔离衣等。3、若被乙肝、丙肝阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤后，医院免费提供乙肝免疫高价球蛋白注射。四、仪器设备的维护: （ 1-4 仪器设备）仪器设备管理制度1 、病区内的仪器、设备必须保证完好，正确使用，急救仪器必须处于备用状态。2、定期进行检查、清洁、保养、维修，并建立登记，设专人管理。护理常用的小型仪器、设备，根据仪器要求每次使 用后清洁、消毒、保养或每周清洁保养，大型仪器、设备，按仪器要求，定期请设备科或厂家保养。3、发生故障或损坏的仪器、设备，应挂上标识，及时送出维修，追踪修复情况。经修理后的仪器，必须性能完好才能使用。4、各种仪器、设备

4、上要有操作流程，护理人员能正确操作，处理简单故障。5、对计量的设备，应按计量部门的要求定期送出检测，并有合格证。附:常用仪器、设备出现意外情况的处理1 、电动吸引器出现意外情况的处理预案及措施2、心电图机出现意外情况的处理预案及措施3、心电监护仪出现意外情况的处理预案及措施五、后勤及辅助科室服务临床的及时性、有效性:（1-5 后勤保障）答:非常及时、有效1 、 供应消毒中心对需要更换消毒的物品进行下收下送；2、总务科针对我们科有专门的联络员（王德华） ，每周至少一次下科室，为科室解决问题；3、输液器等一次性物品及输液用液体均由后勤人员发放并送至科室；4、设备科定期下临床保养、维修设备；5、药剂

5、科主动为住院病人单剂量摆药，送药到病房 。六、信息系统: （ 1-6 信息系统）1 、有临床信息系统；运作良好，出现问题信息科予及时处理。2、建立有护士工作站，包括处理医嘱、出院结账、护理评估、自理能力（分级护理）评估，工作量上报、护士考 勤上报、护理质量管理上报、护理不良事件管理上报、排班等系统上报。七、护士对本职工作是否满意:（1-7护士薪酬）1 、对医院给我们发放的薪酬满意。2、我院按照国家有关规定，合同护士与在编护士均同工同酬，并且享受同样的失业保险、养老保险、生育险、医 疗保险、工伤保险及住房公积金等福利；享有同样外出学习、进修、晋升的机会。八、临床护士对护理管理的满意度： （2-1

6、 组织体系）（一）护士对分管护理的刘三都副院长、护理部、内科科护士长石鑫、外科科护士长何隽，护士长的护理管理工作 满意。九、护士岗位职责和任职条件： （N1_N4 ）A 班（责任组长） 7:30-16:00A 班（责任护士） 7:30-16:00P 班 16：00-23 ：00N班 23: 00-8 : 00办公班 7:30-12:00 14:30-17:30总务班 7:30-12:00 15:00-18:00【岗位职责】1、参加早会交班、床头交接班。 。2、检查抢救物品、药品及生活护理用物。3、负责消毒液、氧气湿化瓶及氧气的更换，血压计、听诊器、病历夹的擦拭，每周一、四大消毒。4、负责整理、

7、检查、完善出院及转科病历，并做好登记，将整理好的出院病历送至病案室。5、完成病区所有病人的心电图、糖化、糖足筛查、动态血压、中频、红外线治疗、心电监护等仪器的操作，并做好各 种仪器的清洁保养。6、每周一、四参加大对医嘱，护士长不在班时负责总医嘱的查对。7、负责各种物资的领取、保管及供应。8、负责第二治疗室、仪器室的卫生，做好清洁交班。卡班 10:00-14:00 19:30-23:30【岗位职责】1、协助办公班完成医嘱的处理及查对工作。2、晚上协助 P 班护士完成病人的治疗及护理。助理护士【岗位职责】1、参加早会交班、床头交接班。2、跟随带教老师参加医生查房，了解病人的诊疗信息。3、在护士的指

8、导下完成病人的治疗、护理、健康宣教及护理文件书写等。 十、访谈护士长其结合本专科特点、护士结构和数量、患者病情排班的思路，中长期、短期和特殊情况下的排班具体 做法。 （2-4-1 护士调配中对护理人力资源实行弹性调配，动态管理 ）1）我科设定床位 40 张，实际开放 51 张，主管护师 1 人，护师 3 人，护士 13 人，助理护士 1 人。2）组长由 N3 级以上的护士担任。3）危重病人由 N3 级以上的护士管理，每位护士的管床数不超过 8 张。4）科内每天设置有一个机动（备）班（A1 A2 ）。5）每月 16、17、18 号，科内设置有两个备班护士班，供片区内应急使用。6）节假日均有备班，

9、为科内应急所用。护士长不在班时，排班上均注明有代管护士。2-4 护士调十一、 访谈护士对护理应急调配的了解， 设计一个紧急事件情景， 请护士长回答如何申请人力资源的流程 （ 配）3、凡遇到各种突发事件，大抢救、特殊病例护理人力资源不够时，科室护理人员须逐级上报。（1）、正常上班时间：护士T护士长（科内调配）7科护士长T护理部T分管院长。（2）节假日：护士7护士长、（科内调配）7（科护士长、总值班7护理部7分管院长。（3）护士长在通知科护理应急梯队同时，立即赶到现场，组织抢救，掌握救护情况，做好工作安排。十二、访谈护士接受培训的情况（ 2-5 培训与考核中根据要求实施护士岗位培训及专科护士培训）

10、1、医院全年组织业务讲座 12次，每月组织三基理论、应知应会知识抽考 1 次，每月对 5年资以下护士进行护理技能 抽考 1 次，每季度对全院 5 年资以下护士进行三基理论及护理技能考核 1 次，每季度组织全院业务大查房 1 次。2、 科室每月组织专科业务学习、业务查房、疑难病例讨论1 次，每月组织三基理论及护理技能考核 1 次.（内容：专科 知识、三基、核心制度）3、 科室分层级培训考核及专科培训考核的内容？4、 培训考核及要求：参加护理部理论培训 10次/年，参加护理部技能培训 12次/年，参与科室每月组织专科业务学 习、业务查房、疑难病例讨论10次/年，科室每月组织专科理论考核一次， 80

11、分为合格；科室每月组织专科护理技 术操作考核一次，90分为合格.5、选派 3 年以上院内轮转过的护士到省内外三甲以上医院进修。十三、访谈护士对绩效考核的知晓情况（ 2-6 调动积极性） 科绩效考核方案（基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等）科室护士人人熟知十四、访谈相关管理人员指导与改进的机制（ 3-1 落实责任制整体护理）1 、实施责任制整体护理，护士责任包干病人，每名责任护士平均负责患者数量不超过8 个，为患者提供连续、全程、全方位 24 小时的专业护理服务。2、推行护士岗位管理，对护士进行分层使用3、实施绩效考核、功效挂钩、岗位培训和职业发展等，调动护士积极性，病情

12、观察更加细致，医护配合更密切，护患 沟通更和谐。等等十五、访谈护士对指导内容的掌握情况（ 3-1-2 为患者提供心理与健康指导服务，出院指导） 我们科健康宣教的形式多样：有发放给病人的宣传手册、病区走廊的宣传栏及张贴的宣传画等，出院指导，电话 访视的内容应包括：健康指导、慢病药品指导、功能锻炼、十六、访谈患者与责任护士沟通交流情况（ 3-1-3 注重护理专业内涵建设，加强团队合作和患者沟通，促进患者尽早康 复）：实行护士责任制管床包干制，护士管床相对固定，并连续管床。护士每天上班第一件事就是介绍管床护士，并负 责所管病人所有治疗、护理、病情观察和健康宣教。加强与患者的沟通，及时发现病人的心理动

13、态，并及时疏导和沟 通。另外，在管床包干的基础上，各小组组长和组员间有协作和配合，组长对组员的工作进行质控和指导。形成“以 患者为中心”的团队合作模式。十七、实地查看是否开展延伸护理服务（ 3-1-4 深化优质护理服务模式） ： 延伸护理服务的形式有电话访视、家访、信访、公休座谈会、相关健康教育讲座已及健康教育咨询门诊服务。十八、访谈护士长或护士责任制整体护理模式内涵，小组制分工等相关内容（3-2满意度评价 ）优质护理服务的目标是“三满意”即患者满意、政府满意和社会满意 优质护理服务的主题是“夯实基础护理，提供满意服务” 优质护理服务的内涵是：实施责任制整体护理，护士包干病人，每名责任护士平均

14、负责患者数量不超过8 个，为患者提供连续、全程、全方位 24 小时的专业护理服务。不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者，全面落实优质护理服务 措施。推行护士岗位管理，对护士进行分层使用，实施绩效考核、功效挂钩、岗位培训和职业发展等，调动护士积极 性，病情观察更加仔细，医护配合更加密切，护患沟通更和谐。小组制分工：根据本科室的病人数量和情况，分为几组，每组设一名组长，组长主要分管病情较为危重和治疗较为复 杂的患者，组长和组员间在分管床位的基础上，进行协作和配合，组长负责质控本组护理质量，并对组员进行帮助和 指导。十九、访谈护理管理人员对质控实施情况的了解（4-1-1管理组织 健全的护理质控体系，

15、人员职责明确，实行目标管理）护理质量控制目标有：十项A合格率90% （ 90分）的有基础护理、危重患者护理、消毒隔离、护理安全和护理病历甲级合格率。B 合格率 100%的有急救物品完好率、医疗器械消毒灭菌合格率、护理继续教育/学分达标C 其它 100%：护理技术操作合格率（ 90 分） 100%（补考后） “三基”理论考试合格率（ 80 分） 100%（补考后） 优质护理考评合格率（ 90 分） 100%D其它：护理人员培训率 15%护理文件书写合格率（85分）95%病人满意度90% 护理质量考核评分标准有：急救物品、危重患者护理、基础护理、分级护理、消毒隔离、护理安全、病房管理、护理 文件书

16、写、实习带教以及优质护理服务等10项考核评分标准。护士长掌握上述质控目标及标准，负责落实本科室护理管理目标并按标准实施护理管理。质控护士所在科室质控重点，每周如何落实、追踪、改进：本科室质控重点为危重病人护理、护理文件、消毒隔离、急救药品物品和护理安全，护士长每周按照护士长质控周程工作安排对急救药品物品、危重病人护理、基础护理、 分级护理、护士素质、消毒隔离、外勤保洁工作、护理安全、护理文件、技术操作以及实习带教质控项目，按照质控 标准进行检查。科 室质控员对自己所分管的质控项目每周检查，每月汇总。发现问题及时反馈并落实、追踪和整改。二十、访谈质量安全委员会成员，了解质控思路及管理措施（ 4-

17、1-2 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措 施）：我院实行三级质控管理，护理部、科护士长及各科护士长均为质量安全委员会成员，1、护理部和中心质控组定期下科室检查，每季度召开一次质量安全会议，对存在的质量问题进行汇总和评价。2、 科护士长每月根据中心质控组质控的内容，对于科室存在的主要问题抽查质控两项， 对于目标管理内容质控 1-2 项 作为护士长绩效量化。对于重点科室的重点环节，科护士长会个别单独质控科室，并向科室反馈，督促其及时整改。 每季度科护士长会组织片区内护士长进行片区质控，并及时进行反馈，提出整改意见。3、护士长和科室安全质控员每周对安全进行检查，并在每月科室护士会上反馈并

18、追溯整改结果。护士长定期进行安全 隐患的排查，并随时对护理安全进行检查和监控，特别是查对制度的落实。如发生不良事件，及时上报，并组织护士 分析讨论其发生原因及制定防范措施。具体的安全措施有：患者入院风险评估单评估、床头安全警示标识、药品安全 警示标识、安全防护用具以及安全健康知识宣教。二十一、护士对护理质量相关监控指标的了解情况（ 4-1-3 定期监测护理质量相关指标，对数据有分析并整改）（一） 基础护理合格率：为0%（为0分），监控内容包括晨间护理、管道护理、其他护理、晚间护理、健康宣教。（二） 危重患者护理合格率：边0%（为0分），监控内容包括基础护理、病情观察、管道敷料。（三） 护理文件

19、书写合格率：边5%（为5分），监控内容包括书写规范要求、体温单、医嘱单、入院评估单、 护理记录单。（四） 护理技术操作合格率：100%（补考后）（为0分）（五） 三基理论考试合格率：100%（补考后）（海0分）（六）护理人员培训率： 15%（七） 急救物品完好率： 100%，监控内容包括急救仪器管理、抢救车管理、急救技术（八） 医疗器械消毒灭菌合格率：100%（九） 护理安全不良事件报告率：100%（ 十 ） 年护理事故发生率：0（十一 ）优质护理考评合格率：100%（为0分），监控内容包括护士知晓岗位职责及核心制度、对分管患者病情、治疗、 护理要点的熟悉、病人满意度、按照基础护理服务项目内容

20、抽查病人（十二）护理病历甲级合格率：边0%（边0分）（十三）病人满意度： 边0% （中心质控组检查 边5%为合格）（十四）护理继续教育/学分达标率：100%（十五）省级以上刊物发表论文：昌0篇（十六）护理新技术、新业务开展：绍项二十二、护士对危重患者护理常规、流程、预案的知晓（4-2-1有效落实）（一）危重患者护理常规：1、根据分级护理制度，护理常规，护理操作规程落实相关护理措施。2、认真落实危重病人抢救制度。3、 严密观察病情变化， 发现异常情况及时报告医生，根据医嘱和病情监测生命体征、记录出入量，认真做好基础护理，准确书写护理记录。4、严格执行医嘱，完成各项治疗、护理，根据患者病情及时进行

21、动态评估，观察护理效果5、备好抢救药品、物品及设备，配合医生进行治疗和抢救。6、认真执行患者身份识别制度，落实压疮预防及安全管理。7、危重患者外出检查、转运前，向患者及家属解释检查、转运的目的，备好抢救药品、物品，医护人员陪同前往，途中做好观察及安全防护。8危重、大手术患者转运交接时，严格执行转运交接程序，护送护士与病房护士共同核对患者身份，交接病情、治疗、护理，并认真填写转运登记9、 护士在接到“危急值”电话报告时，需复述“危急值”报告结果，并立即通知值班医师，在“危急值”报告本上 及时作好相关登记10、经评估为高危坠床/跌倒的危重患者，在床旁有高危警示标识，采取安全防范措施，同时对患者及家

22、属做好安全相 关知识的宣教，并有患者及家属签字认可。（二）危重患者工作流程及应急预案危重病人护理流程接到危重病人呼吸心跳骤停吸氧吸痰心电监护 备好抢救仪器I根据病情给予正确处理通知值班医生迅速建立静脉通道遵医嘱准确用药*实施各项治疗护理15立即徒手CPR严密观察病情变化有异常及时通知医生及时做好记录，床旁交班If配合医生做好抢救工作危重病人应急预案病人发生紧急情况通知值班医生通知护士长I通知二值班根据病情启动相应或科主任急救措施和护理措施4-2-4)I丨1人力不足或需要多学科协作时F需要调拔设备和仪器F白班!*晚夜班或戈节假日白班晚夜班或节假日1f1f1医务科行政总值班医务科行政总值班护理部护

23、理总值班护理部护理总值班科护士长应急小组人员科护士长应急小组人员二十三、护士知晓并掌握医嘱核对与处理流程，查对制度，患者用药与治疗反应的制度与流程的内容（一）医嘱核对与处理流程医嘱核对与处理流程医生下达医嘱护士核对医嘱开具时间、患者床号、姓名、医生签名的完整性及医嘱的准确性逐项进行核对处理对各项治疗及护理进行转抄或打印另一护士核对（核对电脑医嘱、打印医嘱单、执行单、化验单、检查单等）护士长再次核对（护士长不在班时由护士核对）核对无误后执行执行者在医嘱单、执行单上签名及签时间注：夜班核对晚班医嘱、白班核对夜班医嘱非抢救病人情况下，护士不得执行口头医嘱（二）查对制度（三）用药、治疗管理应急预案1、

24、住院患者发生过敏性休克时的应急处理2、患者发生输液反应时应急处理3、静脉药物外渗应急处理（1） 一般药物外渗-停止输液（另选血管静脉给药）-评估渗出范围-抬高患肢-热敷或理疗-严格交接班- 观察局部皮肤情况t做好相应记录（2） 化疗药物外渗：停止输液-回抽外渗药液-局部冷敷、封闭 -重者硫酸镁湿敷 -严格交接班-观察局 部皮肤情况-做好相应记录4、患者用错药物应急处理立即停止用药更换液体及输液器报告医一遵医嘱给药就地抢救一观察生命体征记录一上报保留输液器及药物 检/封存二十四、护士对输血规范、流程、制度的知晓（4-2-5遵医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务）（一）安全输血制度1、抽血交叉配血

25、查对制度：（1）认真核对交叉配血单和输血申请单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。（2） 抽血时要有2名护士（只有一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。（3） 抽血（交叉）前须在试管上贴条形码，并写上病历（号）、床号、患者的姓名、字迹必须清晰无误，便于进行核 对工作。（4）血液标本按要求抽足血量，不能从正在输液肢体的静脉中抽取。（5）抽血时若对化验单与患者身份有疑问，应与主管医生，当班高年资护士重新核对，不能在错误化验单和错误标签 上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。2、取血查对制度：到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型

26、、输血数量、血液有效期、以及保存血的外观，必须准确无误，血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。3、输血查对制度：1）输血前患者查对：须由 2 名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量：核对供血 者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容实验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单是否相符，相 符的进行下一步检查。（2）输血前用物查对：检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血，凝血块，无变质后方可使 用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时 间不宜过长。（ 3）输血时，由工作医护人

27、员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询 问血型，以确认受血者。（ 4）输血前、后用 0.9%生理盐水冲洗输液管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用0.9%生理盐水冲洗输血管，再继续输注另外的血袋，输血期间，密切巡视患者有无输血反应。（5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱、患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者 姓名、采血日期，确认无误后签名。将交叉配血申请单附在病历中，并将血袋送回输血科。（ 二 ） 输血反应处理预案（1）患者发生输血反应时，应立即停止输血，更换输血器，静脉滴注生理盐水维持静脉通路，遵医嘱给予抗过敏

28、药。（2）立即报告值班（主管）医生、病房护士长及输血科值班人员。（3）对于一般过敏反应，密切观察患者病情变化，给予心理支持，减少患者的焦虑，并做好记录。（4）病情危重时备好抢救药品及器械，配合医生进行紧急处理，给予吸氧。（ 5）核对输血内容（输血申请单、血袋标签、交叉配血试验结果等），积极查找原因，进行对症处理。（6）保存输血袋及余血送输血科，怀疑溶血等严重反应时，抽取患者血样一并送输血科。（7）患者有异议时，双方共同封存实物。（8）填写输血反应报告单， 24h 内报告护理部、输血科。（9）加强巡视及病情观察，做好抢救记录。二十五、护士对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100% （ 4-3

29、-1 有主动报告护理不良事件制度与激励措施） ；（一）非惩罚性护理不良事件报告制度与激励机制1. 各科室建立护理不良事件登记本。2. 发生护理不良事件后，积极采取补救措施，以减少或消除造成的不良后果。同时立即报告护士长科护士长护理 部。严重事件立即上报，一般事件 24 小时内上报。3. 发生护理不良事件的各种有关记录、药品、检验报告等应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。4. 发生护理不良事件后，所在科室认真填写护理不良事件报告单 ，护士长应对事件发生过程及时了解调查，在一 周内组织科内讨论、分析原因等各个环节，提出改进意见呈交科护士长，跟踪改进措施落实情况并评价效果。科护士 长应对科室意

30、见提出指导性建议，并报送护理部。5. 发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经上级部门或他人发现，须按情节轻重给予严肃处理。6. 护理部定期组织护理不良事件分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。7. 鼓励主动报告护理不良事件，促进护理管理系统的持续改进。8. 对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定及时报告。9、奖罚机制（1）对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理质量委员会讨论减轻或免于处罚。在讨论及通报中隐去当事者姓名、科室（2）对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予表扬。（3） 对主动上报不良事件

31、的非责任护士给予适当奖励50-100元（4）发生护理不良事件隐瞒不报者，给予当事人严厉处罚；护士长隐瞒不报者，按规定扣罚奖金及提出批评。（5）发生不良事件造成不良影响的，应做好有关善后工作；构成事故的按医疗事故处理条例及相关法律法规进行 处理。（二）发生护理安全（不良）事件后有修订的流程、制度（体现在讨论中制定的整改措施、护士会上相应的新规定） 二十六、访谈护士对护理风险防范措施知晓情况（4-3-3有护理风险防范措施，）：无特殊检查和治疗后的观察及处理措施（一）患者坠床/跌倒时的处理？患者不慎坠床或摔倒立即到患者身边，并通知医生初步判断病情，病情紧急时进行就地抢救如病情允许，将患者移至抢救室或

32、床上遵医嘱进行相关检查和治疗增加安全防护措施，密切观察病情变化认真做好记录，加强交接班通知患者家属，24h内上报护理部（二）防止压疮发生的预防措施1、 危重、年老、消瘦、长期卧床等可能发生压疮的病人入院时，要对其进行压疮风险评分，如病人有发生压疮的危险， 需进行有效的压疮预防。2、大手术后，视病人情况，采取相应的预防措施。3、保持床单位干燥、清洁、整齐。4、每班交接，检查病人皮肤情况。如病人病情变化随时评估，随时采取相应措施。5、如病人病情不允许搬动，告知病人或家属可能发生的并发症。二十七、护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程（4-3-4执行临

33、床护理技术操作常见并发症的预防及处理规范）：二十八、护士知晓患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等应急预案、公共应急预案（4-3-5有重点环节应急管理制度，紧急意外情况的应急预案及演练）：（一）用药、治疗管理应急预案1、住院患者发生过敏性休克时的应急处理（1）患者发生过敏性休克后，立即停药，就地平卧，并请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。（2）迅速皮下注射 0.1%盐酸肾上腺素 0.51ml.（3）给予高流量氧气吸入，呼吸抑制者给予人工呼吸；喉头水肿影响呼吸时，立即做好气管插管的准备工作或配合行 气管切开术。（4）患者出现心搏骤停时，立即行胸外心脏按压，直至患者出现自主呼

34、吸和心搏。（5） 抗过敏：遵医嘱给予地塞米松静脉注射，或氢化可的松200mg加入5%或 10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注。（6）根据病情给予升压药物，如多巴胺、间羟胺等。纠正酸中毒。（7）遵医嘱应用抗组胺类药物。（8） 密切观察患者生病体征、尿量及其他病情变化， 注意保暖，并做好病情动态记录。患者未脱离危险期前不宜搬动。（9）向患者及家属交代病情，并告知今后避免使用同类及相似药物，病历上注明对本药过敏2、患者发生输液反应时应急处理（1）立即撤掉所输液体，重新更换液体和输液器，保留静脉通路。（2）立即报告医生及护士长。（3）病情危重时备好抢救物品及器械，配合医生进行急救处理，如给氧等。（4）

35、做好护理记录，记录患者的生命体征、病情和抢救过程。（5）保留输液器和药液，必要时送检。（6）患方有异议时，按照程序封存实物。（7） 填写输液反应报告卡，24h内上报药剂科、护理部、院控感办。（感染办公室。）3、静脉药物外渗应急处理（1） 一般药物外渗，应立即停止输液，并拨出针头，评估渗出范围和部位，可给予热敷或理疗，抬高患肢，避免受压。（2）化疗药物外渗： 应立即停止化疗药液的注入，保留针头接注射器，回抽漏于皮下的药液后拔除针头； 及时报告医生和护士长； 局部封闭治疗。遵医嘱用生理盐水+普鲁卡因作局部封闭，避免患处局部受压； 局部冷敷24小时； 药物湿敷。外渗局部肿胀严重的可用50%硫酸镁交替

36、湿敷。（3）记录渗漏药名、时间、部位、范围、外观等情况及处理措施。密切观察局部皮肤变化，严格交接班，防止迟发性损伤；（4）安抚患者，做好解释。见图：（1） 一般药物外渗 t停止输液（另选血管静脉给药）t评估渗出范围t 抬高患肢 t热敷或理疗t严格交接班t 观察局部皮肤情况t做好相应记录（2） 化疗药物外渗：停止输液t回抽外渗药液 T局部冷敷、封闭 T重者硫酸镁湿敷 T严格交接班 T观察局 部皮肤情况T做好相应记录4、患者用错药物应急处理立即停止用药 更换液体及输液器 报告医生遵医嘱给药就地抢救观察生命体征 “己录报一保留输液器及药物 送检/封存（二）输血管理应急预案患者发生输血反应时的处理（1

37、）患者发生输血反应时，应立即停止输血，更换输血器，静脉滴注生理盐水维持静脉通路，遵医嘱给予抗过敏药。（2）立即报告值班（主管）医生、病房护士长及输血科值班人员。（3）对于一般过敏反应，密切观察患者病情变化，给予心理支持，减少患者的焦虑，并做好记录。（4）病情危重时备好抢救药品及器械，配合医生进行紧急处理，给予吸氧。（5） 核对输血内容（输血申请单、血袋标签、交叉配血试验结果等），积极查找原因，进行对症处理。（6）保存输血袋及余血送输血科，怀疑溶血等严重反应时，抽取患者血样一并送输血科。（7）患者有异议时，双方共同封存实物。（8）填写输血反应报告单， 24h内报告护理部、输血科。（9）加强巡视及

38、病情观察，做好抢救记录。（三）标本采集管理应急预案1、标本采集错误应急处理标本采集错误 暂停送检报告护士长 查找原因 向病人解释道歉一重新采集 将原标 本弃掉组织分析、讨论。2、血标本凝血、溶血的应急处理见图：血标本发生凝血、溶血 为患者解释原因 取得患者/家属同意重新留取血标本 及时送检。（四）患者安全管理应急预案1、患者突然发生病情变化时的应急处理（1）立即通知值班医生。（2）准备好抢救物品及药物，配合医生进行抢救。时并安慰患者，以缓解其紧张情绪。（3）通知患者家属，白天报告医务部，夜间报告总值班。（4）密切观察病情变化，做好同室患者的安抚工作。（5）书写护理记录，包括发现时间、患者情况、

39、处理措施等。（6）遇重大抢救及时（7）抢救同时通知医务部或总值班室。停电、停水应急预案及程序【应急预案】（1）病区必须备有贮水箱及应急照明器具，如手电、应急灯、蜡烛、火柴等并定期检查，保持性能良好状态及数量。贮水箱应盛满水、定期更换，保持水质清洁，无污染。（2）应急照明器具定位放置，手电置于抢救车内、蜡烛，火柴置于护士办公桌抽屉内，应急灯放于治疗室，以便停电 时有序取用。（3）如晚夜间突然停电，值班护士应嘱病员不要惊慌，就近取照明器具，通知医生协助观察危重病人有无病情变化，安抚病人，再逐一发放各病室蜡烛点燃照明，交代病员注意防火、防盗。（4）停电、停水或锅炉出现故障，立即通知水、电班有关人员进

40、行检修。火灾应急预案及程序【应急预案】（1） 病区内各种电器、电源、消防设施应每月检查、维修1次，有损坏及时更换，防漏电伤人及失火。消防栓放在病 区两侧，泡沫灭火筒放病区固定位置，安全防火及用电知识宣传到每个病人及员工。（2）病区内不允许用火炉，煮食物及烤火。棉库房、配电房禁放易燃、易爆物品，插座有警示标识，避免明火接近。 因停电急用火烛时，应避免风吹，离床单元、被褥有一定距离，以防引起火灾。（3） 若发生火灾，应立即查清火灾的位置及范围，电话通知院保卫科或“119”，报告火警地点、火势、被困及受伤人 数，是否需要疏散病人等情况。（4）通知在场医护员工参与灭火、疏导病人，确定火势较小可扑灭时，

41、可尝试扑灭，如用灭火器、棉被等扑灭。（5）确定火势较大不可扑灭时，不要尝试灭火，应疏散病人，组织人力搬运不能走的病人，从安全门经楼梯转移到安 全地区，切勿乘坐电梯，离开后关好安全门，防止大火蔓延。（6）疏散途中指导病人有浓烟时用湿毛巾捂口鼻，到达安全地区清点病人及员工数目。二十九、访谈护士对医院护理文书的看法（4-4护理文书质量）：大部分采用表格式护理文件的书写，并简化了护理记录，节省了书写时间、减轻了护士的书写负担，使护士有更 多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量。2015 年贵州省进一步改善医疗服务行动计划考核指标体 系评分表（试行）1、开展患者随访（ 5分）：随

42、机抽取 5位本年度出院 3个月以上的需随访的患者 随访记录 ，若 50%以上接受过则 认为有执行。2、卫生间 清洁、无味、防滑。不满足清洁 /无味/ 防滑任何一项扣 1分；发现一处便池不能使用扣 1分，扣完为止。3、有禁烟标示得 3分。专家实际走访就诊区域， 未查到烟蒂或吸烟情况得满分， 每查到 1 处烟蒂或吸烟情况扣 0.1 分，直至扣完为止。4、住院特殊帮扶：住院特殊帮扶是指为行动 不便的住院患者提供陪检等 服务。5、优质护理知晓情况：有优质护理管理制度得 5分； 随机抽取 5 名护士了解优质护理知晓情况 ,知晓率超过 50% 得 4 分，低于 50%不得分。6、患者识别情况 ：随机抽取当

43、天 5 位住院病人，若全部都对患者有身份识别措施的得满分 5 分，发现 1例无身份 识别措施的扣 1 分。7、手卫生情况： 执行情况由医生和护士现场演示，一人不合格扣 1 分。8、预防患者跌倒情况：有制度且执行得满分 5分，有制度未执行或有执行无制度得 2 分，无制度无执行不得分； 预防患者跌倒制度执行是指是否具有预防患者跌倒的设施并提供服务等。9、医务人员风貌：专家随机抽查医务人员胸卡情况， 查到 1 个未携带胸卡的扣 1分，5 个及以上该项不得分10、医务人员 心理疏导情况：家询问 5 位手术后病人 ，若 3 位以上回答有则算该项执行。11、保护患者隐私（ 10 分）有制度有遮挡得基础分

44、6 分，有制度无遮挡或有遮挡无制度得 5 分，无制度无遮挡不 得分；在此基础上，不在住院患者床头卡写入院诊断得3分，写入院诊断不得分。2015年贵州省医疗质量督导检查评分表1、 加强对急危重患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室） 能力，做到专业设置、 人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入 院、手术“绿色通道”畅通。加强对重症监护病房（ EICU）的管理，建立急诊科病人转入专科机制，记录完整。 转入转出登记本2、交接班制度 。：参加 1 个病房的早交班 。早交班无科主任（病房主任）参加，减2分；内容

45、简单、重点不突出，每项减 1分；医护交班内容不符，每处减 1分；科主任未对交接班内容进行点评，扣2 分。查内、外科系统各 1 个病房的交接班记录本和病历。无交接班本，每个病房减 3 分；夜班有处置， 但病历中未体现，每个减 2 分；危重病无交班记录，每次减 3 分；手术病人手术当天无交班记录，每次减 3 分；交接 班记录（包括节假日交班记录）不规范（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录 医师签名、未交待尚待处理的工作等），每项减 1 分；无交接班医师双签字，扣 3 分； 查当天危重病人是否床旁交班， 未执行者扣 1 分。3、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU

46、 之间）的 患者识别措施 。一处关键流程未建立识别措施或措施不完善，减 2 分。4、检查检验科“ 危急值”记录本 ，执行有缺陷，减 1 分。5、随机抽查医师和护士各 2名，有 1 人不知晓医嘱制度与执行的流程， 不得分。6、医院未建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，不得分；抽查医师和护士各2名，1 人不知晓上述规范和制度，减 1 分抽查当日 2 例手术的手术医师、 麻醉医师、 护士， 检查手术安全核查和手术风险评估执行情况。1例不合格，减 1 分。2015年贵州省优质护理服务评价标准1、查技术要求高、风险较大、工作量大的科室，科室各班次 的责任护士结构和数量是否搭配合理、科学；查 护士花

47、名册 ，是否数量配备合理；查看 护理员上岗证和培训记录 。一项不合格扣 1 分。2、访谈护士，了解医院为护士提供防护、医疗保健措施 情况3、科护理工作所需的仪器设备配备情况, 医院医工科对临床护士正确使用 仪器设备的培训记录和定期维护记录 ；查护士日常仪器设备维护记录和操作正确性；有 应急预案演练记录或仪器设备故障处理流程 。4、访谈病区护士，了解后勤部门、辅助科室服务临床的及时性和有效性，访谈患者对给药服务和饮食服务的满意度。5、有全院护士的薪酬、待遇、保险等制度，落实同工同酬，护士对本职工作满意度较高：访谈护士对本职工作是否满意。6、建立扁平化的护理管理组织体系 , 明确并落实护理管理职责

48、： 抽查 内、外科各 1 个病房护士长 1 人，护士 2 人岗位责任制、 护士岗位职责、工作标准，岗位管理等情况7、抽查外科、内科各 1 个病房的护理规章制度，护理常规、技术操作规程及临床护理服务规范、标准的建立和完善情况一 项不合格扣 1 分。8、科学设岗： 查各岗位护士工作情况是否符合岗位工作标准；访谈护士岗位职责和任职条件9、护士调配： 查 病区护士长排班 ，病房护士数量和结构是否合理，是 否以患者为中心实施人力资源弹性调配 ；访谈护士长 其结 合本专科特点、护士结构和数量、患者病情排班的思路，中长期、短期和特殊情况下的排班具体做法；查护理人力资源相关 资料。10、有各级护理管理部门紧急