卡泊芬净成功治愈奥默柯达真菌血症1例-精选文档

1、卡泊芬净成功治愈奥默柯达真菌血症 1 例A case of 75-year-old woman patient with Kodamaea ohmeri fungemia treated by Caspofungin successfullyZHANGChunling, XU Dexiang, WANG Lisheng, SUNRongli, LI LiDepartment of Respiratory Medicine, the Second Affiliated Hospital of Qingdao University, Shandong Province, Qingdao 26604

2、2, China A case of 75-year-old woman patient diagnosed as Kodamaea (Pichia) ohmeri fungemia was recovered through the treatment of Caspofungin. The patient suffered coronary atherosclerotic heart disease, hypertensive disease, diabetes and diabetic nephropathy in the past, and was performed percutan

3、eous catheter drainage in the intracerebral hematoma because of cerebral hemorrhage recently, and was taken incision of tracheal and mechanical ventilation after the operation because of the complication of pneumonia and respiratory failure, and was given total parenteral nutrition because of the se

4、vere alimentary tract hemorrhage. After that, multiple blood culture and culture of the tip of central venous catheter(CVC) all showed that there was Kodamaeaohmeri infection. The patient was cured after the treatment of Fluconazole, Voriconazole and the removal of CVC. Caspofungin was kept on for 2

5、1days and the blood culture showed 6 consecutive negative results, with the results, we considered that fungemia was cured. In recent reports, all patients with Kodamaeaohmeri fungemia had low immunity. Caspofungin was suitable for patients with renal insufficiency. The most important treatment for

6、Kodamaea ohmeri fungemia is the removal of CVC and the withdrawal of parenteral alimentation. The antifungal treatment duration should be sustained for 2 weeks after the negative blood culture to avoid the recurrence of Kodamaea ohmeri fungemia.奥默柯达(毕赤)真菌是属于酵母菌科的一种真菌 1 ，在 食品工业中具有发酵作用， 最初从腌制蔬菜或腐烂水果中分

7、离到 2 。奥默毕赤真菌不是一种临床常见的致病菌，最初人们把检 测到的奥默毕赤真菌当成标本中的污染物对待 3 ，但目前发现 这是一种重要的病原体。自从 1998 年人类首例奥默毕赤真菌感 染以来，迄今为止，全球已报道的文献中共有 23 例奥默毕赤真 菌感染患者 3-18 。所有报道的患者均存在明显的基础条件， 如 新生儿、老年人、糖尿病、恶性肿瘤及使用静脉导管等。该菌对 大部分抗真菌药物敏感。1 临床资料患者为 75 岁老年女性，基础疾病有冠状动脉粥样硬化性心 脏病、高血压病、 2 型糖尿病和糖尿病肾病，近期发生脑出血， 行“脑内血肿置管引流术”，术后并发肺炎和I型呼吸衰竭行气 管切开及机械通

8、气， 因严重消化道出血而经股静脉留置导管行全 胃肠外营养治疗。 静脉营养通路为右侧股静脉， 使用中心静脉导 管，插入深度为10 cm，所用导管型号CVC TRAY 701-20Y(新加 坡， biosensors international )，静脉营养使用脂肪乳氨基酸( 1 7)葡萄糖( 11%)注射液(商品名为卡文 &reg；/Kabiven&#8482 ； Pl 。规格： 1440 ml/ 袋。企业名称： Fresenius Kabi AB )。此 后因反复低热而多次行血培养及静脉导管头培养， 结果均提示为“奥默毕赤真菌感染”。 先后使用氟康唑、 伏立康唑及卡泊芬净 等药

9、治疗 2 周患者无好转而转入呼吸疾病加强治疗病房。转入呼吸疾病加强病房时，Glasgow昏迷评分(GCS 9分，体温37.538.5 C之间，心率90次/min左右，心电监护示心脏 频发房性早搏，硝普钠静脉滴注控制血压于 130/80 mmHg( 1 mm Hg=0.133 kPa)左右，皮下注射胰岛素控制血糖于711 mmol/L。呼吸机使用间歇辅助机械通气(SIMV加压力支持机械通气(PSV 模式，呼气末正压(PEEP 为 4 cmH2O( 1 cmH20=0.098 kPa), 患者有自主呼吸10次/min左右。体格检查：患者意识不清不能 回答问题， 皮肤及口腔无破损及溃疡， 肺部听诊可

10、闻及双侧干湿 性?音，心脏主动脉瓣听诊区可闻及收缩期2/6 级吹风样杂音， 左侧肢体无意识活动，右侧肢体无主动运动，左侧巴氏征阴性， 右侧巴氏征阳性。 颅内引流管通畅已无明显出血， 气管切开处清 洁无渗出。入院后立即查血常规及血液生化显示： 白细胞12.53 X 109/L，中性粒细胞分数 80.64%,淋巴细胞计数1.95 X 109/L，红细胞 3.51 X 1012/L，血红蛋白 107 g/L，血尿 素14.2 mmol/L,血肌酐30卩mol/L。复查患者血培养及深静脉 导管头培养均提示奥默毕赤真菌感染， 痰培养提示有铜绿假单胞 菌、黏质沙雷菌及大肠埃希菌，偶尔回报检出肺炎克雷伯杆菌

11、， 而颅内导管、 尿管及外周静脉普通输液导管无病原体发现。 依据 药物敏感试验，使用氟康唑（ 0.4 g/d ，首日加倍）联合卡泊芬 净（首日 70 mg/d ，随后 50 mg/d ）抗真菌，左氧氟沙星联合美 罗培南抗菌，使用奥美拉唑、血凝酶、奥曲肽及禁饮食等方法治 疗消化道出血，通过股静脉导管输注脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（ 1 1 %）注射液保证患者每日 1 800 kcal/d 的热量。治疗 5 d 时 患者体温、血培养及痰培养均无好转，但消化道出血停止，移除 静脉导管改为经胃管营养治疗并续用卡泊芬净 4 d ，因体温无好 转而换两性霉素（ 5 mg/d起，逐渐加量），两性霉素B使用2

12、d时血培养均为阴性，两性霉素B使用4 d时出现少尿、水肿及血尿素升高至 28.3 mmol/L 而停药。停药 7 d 后患者重新出现体 温升高，血培养再次显示奥默毕赤真菌，予氟康唑（ 0.4 g/d ， 首日加倍）联合卡泊芬净（首日 70 mg/d ，随后 50 mg/d ）治疗11 d 时发生消化道严重出血而再次置入静脉导管，位置左侧股 静脉，插入10 cm,并予以全胃肠外营养治疗（所用导管和营养 药物与前次相同） 。在使用静脉导管期间继续予以卡泊芬净联合 氟康唑（ 47 d）/ 伏立康唑（ 5 d ）治疗，共 52 d ，反复查血培 养均为阳性。 消化道出血停止后移除静脉导管并改为卡泊芬净

13、单 药治疗， 7 d 后真菌血症消失，续用卡泊芬净 21 d 并连续 6 次 血培养阴性考虑真菌血症治愈。目前，患者体温降至36.537.0 °C,双侧肺呼吸音清晰，经胃管注入依钠普利（10 mg tid ） 血压控制于 130/80 mm Hg 左右，复查血常规及血液生化显示： 白细胞9.2 X 109/L，中性粒细胞分数 66.74%,淋巴细胞计数 1.88 X 109/L，红细胞 4.45 X 1012/L，血红蛋白 134 g/L，血尿 素3.1 mmol/L，血肌酐37卩mol/L，痰培养仅提示铜绿假单胞 菌,考虑该菌为定植细菌而非致病菌。 脱离呼吸机观察 1 周各项 生命

14、体征平稳,但仍伴有意识不清,已转康复病房进一步治疗。2 讨论2.1 奥默毕赤真菌血症的临床特点及治疗现状 过去人们认为奥默毕赤真菌属于酵母菌科 1 ,是季也蒙假 丝酵母的一种特殊形态,用于食品工业的发酵用途 2 。当第一 例奥默毕赤真菌从胸腔积液中分离出来时, 起初人们把它当作污 染菌对待 3 。包括本例患者,迄今为止,全球报道的奥默毕赤 真菌感染病例共有 23 例,其中 18 例为真菌血症, 其余 5 例分别 为假膜性口腔念珠菌病、真菌尿症、真菌腹膜炎、伤口复合感染 及蜂窝织炎。这23例患者中，男16例，女7例，年龄084岁， 平均 42 岁。尚无证据表明男性对此菌普遍易感还是存在选择性 偏

15、移11 ，其中， 12 岁以下患者有 7 例， 57 岁以上患者 10 例， 说明低龄和高龄都是奥默毕赤真菌感染的危险因素。 大部分患者 均存在导致免疫力低下的一定基础条件，如糖尿病、恶性肿瘤、 早产、肾功能不全、 HIV 阳性以及激素使用，只有 1 例 76 岁男 性患者（病例 5）没有免疫力低下病史。 16 例患者（占总数的 72.7%）使用过静脉导管，提示皮肤黏膜屏障功能的丧失可能是 重要的危险因素。同时， 87%的患者存在体内留置异物（包括静 脉导管、心脏人工瓣膜、导尿管和假牙）的病史，提示存在异物 可能增加奥默毕赤真菌感染的危险性。 奥默毕赤真菌感染的症状 有多种，包括发热、急性疼痛

16、以及非特异的不适感。目前治疗奥 默毕赤真菌感染的策略包括移除医源性异物和使用有效的抗真 菌药物。之前的文献提示，两性霉素B及氟康唑对奥默毕赤真菌 血症有效 6 ， 8， 10 ，但是没有明确的证据表明哪一种药物的疗 效更佳 9 。移除存在于体内的异物联合抗真菌药物治疗可能比 单纯使用抗真菌药物治疗的效果更好。 尽管使用了敏感的抗真菌 药物， 还是有 8 例患者死亡， 这些死亡患者均存在比较严重的免 疫力低下， 使得奥默毕赤真菌感染成为严重致命的威胁， 使用哪 种抗真菌药物与死亡结局没有明显的关联。2.2 卡泊芬净治疗真菌血症的现状卡泊芬净于2001年获得美国食品药品 XX局,XX局（FDA许可

17、成为第一个上市的棘白素类抗真菌药。 棘白菌素通过抑制酶 复合体导致真菌细胞合成（3 - （1, 3） -D-葡聚糖障碍最终引起细胞死亡 19-21 。卡泊芬净在体外对念珠菌属显示出良好的抗 真菌活性， 包括那些对两性霉素 B 或伏立康唑和伊曲康唑耐药的 光滑念珠菌 22 。棘白素类对近平滑念珠菌和季也蒙念珠菌显示 较低的活性，对于细胞比中缺乏 3 - 葡聚糖结构的真菌（如新型 隐球菌，毛孢子菌及接合菌）无活性 22 。卡泊芬净显示很好的 体外活性， 但是尚未观察到卡泊芬净 MIC 值和治疗效果间的相关 性，MICs（ 2卩g/mL）的患者比 MICs （v 1卩g/mL）产生更 好的临床疗效 23 。关于卡泊芬净耐药念珠菌感染的病例目前报 道较少， 1 例感染近平滑假丝酵母的人工瓣膜心内膜炎和 1 例白 色念珠菌食管炎患者出现棘白素类耐药性 24-25 。临床随即双 盲研究显示，卡