医院医疗质量与安全量化指标评价制度

1、医院医疗质量与安全量化指标评价 制度 各科室 为给患者提供优质、高 效、便捷、安全的医疗服务，提升医院规 范化和科学化管理水平，推动医院内涵质 量的改进与提高，强化科室质量意识，根 据卫生部三级综合医院评价标准实施细 则、结合医院的实际情况，制定临床医技 科室日常工作的质量与安全指标，动态监 管和科学评价，要求科室认真组织学习并 严格落实。 一、临床科室综合质量与安 全指标量化体系 监测指标由医疗（医技） 质量与安全、护理质量、病案质量、医院 感染管理、门、急诊质量等部分组成，由 临床住院科室、手术科室、麻醉科、重症 医学科及急诊医学科参与。 （一）临床 住院科室质量与安全量化指标1 、住院重

2、点疾病的总例数逐年上升 2 、住院重点疾 病的死亡例数同比下降或合理3 、两周或一个月内再住院同比下降或合理 4 、非预 期手术例数同比下降或合理 5 、患者安全 类指标 （ 1）手术安全核查率 100% （2） 医疗（安全）不良事件漏报率 0 （ 3）各 类患者知情同意书签署率 100%6、单病种质量监测指标（1）平均住院天数缩短 （ 2）平均住院费用下降（3）患者满意度上升7、合理用药监测指标（1）全院药比冬 %各科药比不超过医院 定标 （ 2） I 类切口手术抗菌药物预防使用 率W 30% （ 3）住院患者抗菌药物使用率 < 60%8、医院感染控制质量监测指标（ 1 ）医务人员手卫

3、生依从性不断提高，全 员手卫生依从性70% （2）多重耐药菌隔 离措施执行率90%（二）手术科室质量与安全量化指标 1 、住院重点手术总例数 逐年上升 2、住院重点手术死亡例数同比 下降或合理 3、术后非计划重返再次手术 例数同比下降或合理 4、手术后并发症例 数同比下降或合理5、手术后感染例数同比下降或合理 6、围术期预防性抗菌药的 使用时间控制在术前 30 分钟至 2 小时；抗 菌药物使用强度力争控制在 40DDD 以下 7、单病种过程（核心）质量管理（三）急诊质量与安全指标1、接受急诊诊疗总例数与死亡例数之比2、进入急诊抢救室总人数与死亡例数之比3、急诊分诊与急诊就诊患者例数之比4、急诊

4、高危患者（符合住院指征的外伤性脑 血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨 关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与 脑出血等）在“绿色通道”停留时间不超过 60 分钟。 5、急诊高危患者收住院比例 （ %）。 6、对急诊创伤患者实施“严重程度 评估” （四）重症医学科质量与安全指标 1、抗菌药物临床应用相关指标： （ 1）住 院患者抗菌药物使用率60% （2）全院药比 38.5%，重症医学科药比不超过医院定 标 2、非预期的 24/48 小时重返重症医学 科率 3、呼吸机相关性肺炎（VAP）的 发生率 4、中心静脉导管相关性血行性感 染率 5、导尿管相关的泌尿系感染率 6、 重症患者预期死亡率与实际

5、死亡率7、重症患者压疮发生率8、各类导管管路滑脱与再插率低于或等于去年同期平均水平 9、 人工气道脱出例数 （五）麻醉质量与安全 指标（ 1 ）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺 复苏例数、麻醉复苏室例数等。（ 2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误 吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者 Steward评分4分的例数等。（3 ）各类术后患者自控镇痛（PCA）。 二、实 施及评价方法1、定期分析本科室的质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医 疗服务能力、手术治疗与质量水平。2、根据分析本科室质量与安全指标，定期开 展评价活动，解读评价结果，制定有针对 性的改进措施，并有持续改进效果。3、要求各科各项质量与安全指标呈日渐正向 变化趋势。 4、医院建立数据库，对各科 的质量与安全指标进行汇总和定期评价。 5.对指标中存在的问题，由医务部各职能科 室分类汇总评价后，分别在院周会、科室 质量与安全小组活动会上反馈，研究整改 措施，推广先进经验，以实现质量持续改 进。 三、医疗质量与安全指标评价和改 进 监测与评