压疮的护理评价-文档资料

1、压疮的护理评估压疮多发生在长期卧床而生活不能自理者， 人们常将其称之 为褥疮或者床疮。 它不仅指来自于床的压力， 还包括任何局部受 到长时间的压力所致的皮肤、皮下组织，甚至肌肉发生的变化。 压疮如果不注意防治， 不但会影响疾病的治疗效果， 还将延长患 者的住院时间以及增加医疗费用， 一旦恶化可危及生命。 所以在 临床护理工作中，应有针对性地对患者提供个性化的护理方案。 为住院患者做全面、 合理、科学的护理评估对压疮的预防和治疗 尤为重要。1 全身性评估1.1 内容 包括潜在性疾病（糖尿病、贫血、自身免疫性疾 病、恶性疾病等）；血液循环系统功能；营养状况（饮食习惯及 饮食结构）；肥胖；感觉性或者

2、运动性障碍性疾病；心理状态； 年龄；全身用药情况；认知功能；经济能力（作为选用材料的参 考）等。1.2 目的 全身性评估的目的既要治疗原发病，又要确定患 者的关注。2 局部性评估2.1 内容 创面的类型以及其所处的愈合阶段； 创面的大小、 深度以及组织丢失量的估计； 创面局部临床表现如湿润或者干燥 脱水、坏死组织量与肉芽组织的生长情况、 渗出物的特点与多少、 局部温度、异物（环境异物，如灰尘；敷料纤维或手术缝线）； 局部感染体征；创面的解剖部位；影响压疮愈合的主要因素（压 力、剪切力、摩擦力或潮湿）等。2.2 目的 局部性评估是对创面护理的整体思考，准确、细 致、全面的创面评估在正确护理中至关

3、重要。3 压疮危险因素的评估早期识别压疮发生的危险因素是预防患者压疮的关键。 压疮 的发生率已成为评价护理质量的一项重要敏感性指标。 只要护士 对患者存在的压疮危险因素做出恰当的科学的评估， 并有针对性 地进行护理干预，就可以提高护理质量。3.1 压疮的高危人群 近年来，国内外学者对压疮的高危人 群已进行了较详尽的研究。 根据英国皮肤及伤口护理中心和美国 国家压疮顾问委员会提供的资料，结合我国的临床护理实际情 况，我们对具有压疮危险因素的高危人群进行拟定如下 1 ：意 识不清，大小便失禁，缺乏自理能力，感觉、运动能力减弱或消 失；危急重症、严重的慢性或终末期疾病；营养失调严重、中度 以上贫血，

4、身体极度瘦弱；严重脱水，严重水肿；疼痛及其他原 因所致固定而产生制动：如骨折后上支架、石膏、夹板等；心血 管疾病如心衰、 糖尿病及其他疾病所致的周围血管疾病； 腰以下 手术，手术时间大于2h;组织创伤、烧伤、烫伤等；长期使用 镇静剂、类固醇、毒性药物导致机体抵抗力及活动能力下降；入 院时已有压疮、陈旧性压疮史（1年内），年龄65岁。3.2 压疮危险因素的量表评估 应用压疮危险因素评估量表 可预防和筛查易于发生压疮的患者 2 。3.2.1 Braden 量表的应用 Braden 评估量表包含 6 个危险因 素，即感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦和剪切力。每个因 素分为 4 个等级分（1-4 分

5、），仅摩擦和剪力分为 3 个等级分（1-3 分）， 1 分为高危险， 3 或 4 分为低危险。评分值越少，压疮发 生的危险性越高。 6 项累计总分 10 分，说明有压疮发生的危险 性； >15分有高危险性； >20 分有极高危险性。此种方法特异度 很低，敏感度却很高。 其他压疮评估量表还有华西医科大学评估 表（WCUMi评估表）、Andersen量表、Medley量表等，在临床 工作中应用较少。通过多年分析患者的资料， 结合自己的临床经验， 我们认为 Braden 评估量表是较理想的压疮危险因素评估量表，应用 Braden 量表可以早期系统客观地判断病人是否存在发生压疮的 可能，并进一步实施有针对性的预防措施， 使医疗护理资源得以 合理分配和利用。压疮是临床护理工作中的重大难题之一， 对压疮易患因素或 创面进行正确的评估， 是采取行之