医学生儿科病程记录规范化书写的技巧-教育文档

1、医学生儿科病程记录规范化书写的技巧儿科病程记录是指对住院患儿病情和诊疗过程所进行的连 续性记录。医院信息化建设的不断深入和住院病历电子化的逐渐 普及使包括病程记录在内的主观性病历在格式和字迹等方面取 得了显著进步 1 ，2 ，也使儿科医师繁重的文字记录负担得到了 明显缓解，但以反映医师诊治思路和展现医疗团队临床思维能力 为评价核心的病程记录的质量并未因此而得到显著提高， 甚至出 现了一定程度的下降情况 3 。针对这种现象，我们教研室有针 对性地开展了“双基”（基础理论与基本技能）、“多能”（临 床思维能力、实践操作能力、人际沟通能力等）训练 4，5 ，分 析和解决实习阶段医学生在儿科病程记录中

2、存在的问题， 对儿科 病程记录规范性书写的注意事项和技巧进行了总结。一、儿科病程记录的分类与基本要求 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、 连续 性记录。应首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危 患者应当根据病情的变化随时书写病程记录， 每天至少 1 次，记 录时间应当具体到分钟； 对于病重患者， 至少 2 天记录一次病程 记录；对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。儿科病 程记录按完成的先后顺序可分为首次病程、 日常病程记录、 出院 小结（或死亡小结、转科记录）等。首次病程以及出院小结常有 相对固定的记录格式， 而日常病程记录在书写格式和记录内容上 的变化较大，

3、 是病程记录中出现频次较高的部分。 日常病程记录 按书写目的又包括一般性病程记录、 上级医师查房意见记录、 临 床操作记录、 疑难病例讨论记录、 会诊记录、病情沟通交流交流、 病情阶段小结记录、 抢救记录、 死亡讨论记录以及其他情况记录 （如意外坠床、摔伤、失联等）。二、儿科病程记录中的常见问题1. 主次不清， 舍本逐末。 儿科病程记录的核心是以患儿的具 体情况和病情特点为基础， 开展诊治的工作记录。 很多医学生对 患儿病情分析、检查安排、结果解读、诊断依据、疗效评估及预 后判断等主要内容关注不够， 而将笔墨及精力固定在相对稳定的 一般情况（精神、饮食、睡眠、二便等）的描述，舍本逐末，导 致儿

4、科病程记录出现问题。2. 思路混乱， 条理不清。 医学生在儿科病程记录中的思路混 乱，一会儿谈诊断，一会儿说用药；这叙述几点，那记录几句； 记录内容次序错杂，缺乏一定的逻辑顺序。3. 笼统抽象，空洞无物。医学生在病程记录时常空话连篇、 大而化之， 比如需要“密切观察病情变化”， 但不能指出需要观 察哪些变化，到底是体温、呼吸变化还是血压、尿量变化等，具 体内容交代不清。4. 自相矛盾，骨肉分离。不清楚各种检查之间的内在联系， 对“相反”的检查结果难以合理分析， 不抓临床诊治中的主要矛 盾，对治疗措施的利弊难以总体把握， 最后导致治疗和预期自相矛盾，病情与检查骨肉分离5. 刻板重复，无话可说。很

5、多医学生提起记病程就头痛，觉 得无话可说，无言可记，记病程像是“挤牙膏”，这种情况在患 儿病情稳定及缺乏上级医师查房时表现的尤其显著。 很多人就将 前面的病程内容进行“复制”， 再“粘贴”在下次病程中， 满篇 重复内容，让人读起来索然无味、如同嚼蜡。三、儿科日常性病程记录书写中的注意事项及写作技巧 儿科病程记录的灵魂是“变”，包括病情（症状、体征）、 诊断思路、 检查结果和治疗措施等变化。 高质量的病程记录会时 刻抓住这些“变化”，内容重点突出、前后呼应。儿科日常性病 程记录各部分书写的注意事项及写作技巧如下。1. 一般情况。患儿入院后精神、反应、情绪、面色、夜休、 食纳及二便等一般情况的变化

6、，常反映总体病情的轻重与缓急。 记录时应结合具体病情， 不要面面俱到。 比如颅内感染的婴幼儿 要重点关注精神、 面色变化； 对急性胃肠炎的患儿则需要观察进 食及大便性状改变的变化。2. 症状、体征变化。症状、体征的变化往往是病情变化的最 直接体现。 原有症状、 体征的缓解或消失常提示病情的稳定或恢 复状态， 能够间接地反馈诊断的正确和治疗的有效情况， 因而是 病程中需要优先观察和重点描述的内容。 比如：发热的患儿体温 是否稳定， 抽搐的患儿发作是否控制。 新发症状和体征常提示病 情转化、疾病的分型、病程分期以及治疗措施的负性反应，也要 密切观察。 比如：在过敏性紫癜患儿中要观察有无腹痛及关节肿

7、 痛的情况出现， 如果出现则提示为混合型过敏性紫癜； 应用卡马 西平后抽搐控制良好的患儿新出现肌阵挛表现时， 要想到是否为 药物诱发加重的可能。3. 体格检查。体格检查要突出重点，关注不断变化的体征； 要紧扣病情变化，切勿求全责备。比如：化脓性脑膜炎患儿要重 点记录脑膜刺激征变化； 支气管肺炎患儿要密切关注肺部音的增 减；肾病综合征的患儿要着重描述体重、水肿的改变。4. 辅助检查回报与结果分析。 在记录辅助检查结果时要详略 有别、主次分明， 主要记录具有病理意义或与疾病密切相关的结 果，同时避免简单罗列和如数照抄。 如对感染患儿的血常规检查 要重点记录白细胞的总数、 分类及比例等指标， 而不必

8、把血常规 上所有数据照抄一遍。 另外一些检查结果的特异度不高， 如血沉 增快，可以提示一般感染，也可以提示结核感染；可以反应感染 程度，也可以反应炎症程度。 所以在分析结果时要紧密结合具体 病情。任何情况下都要明确辅助检查仅具有参考价值， 而临床表 现和病情变化才是决定性的因素。 如脓毒血症的患儿应用 A 抗生 素后体温正常、精神恢复、感染指标好转，而血培养及药敏试验 提示 B 抗生素敏感， 绝不能完全遵从该结果随意调整抗生素， 而 要以临床治疗的有效性为依据继续应用A抗生素。5.病情分析与诊治方案调整。这部分内容是经治医师通过采集病史、 了解病情发展变化特点、实施体格检查、分析化验结果、追问

9、既 往诊治经后，对疾病诊断（包括排除诊断）、检查安排、治疗方 案选择等核心诊治工作形成的高度总结， 是儿科病程记录中的核 心内容和关键部分，是临床医生或整个医疗团队诊治水平和临床 思维能力的集中展示。在记录时要注意做到重点突出、层次分明， 要明确本次病程记录重点解决什么问题， 到底是诊断问题还是治 疗问题？是选择辅助检查问题抑或治疗用药问题？明确问题后 就要围绕如何解决这些问题去写。 在叙述的过程中要注意各部分 的次序和逻辑联系，建议在写作中运用好“第一，；第二，；第三，；”、“1.；2.；3.；”或“；”等表示次序的词语或标点符号，使之层 次分明、一目了然。6. 病情沟通交流与疾病观察嘱咐。 儿科日常性病程记录还涉 及病情沟通交流与疾病观察嘱咐。 病情沟通交流主要针对患儿家 长，要记录同家长关于疾病诊断、检查、治疗、预后等方面的交 流内容及家长的意见和配合程度。 疾病观察嘱咐主要针对值班的 医护人员，要明确告知病情的观察重点以及病情恶化后的针对性 处理建议等。比如：“患儿诊断为重症肺炎，存在H型呼衰情况， 呼吸、心跳随时骤停的风险较大， 已反复向家长阐明病情及可能 发生的危险，家属明确病情、理解并表示配合可能采取的诊治方 案。要注意密切观察患儿呼吸、心率、血氧饱和度等指标变化， 动态检查动脉血