劳动人事争议仲裁申请书填写样本

1、劳动人事争议仲裁申请书（模版）申请人姓名张三身份证号 440301XXXXXXXXXXXX住址、'东省深圳市福田区（县）XX村XX栋XX号联系电话138 XXXX XXXX名称深圳市XX有限公司注册地址、'东省深圳市福田区（县）XX路XX号被申请人一实际经营地址0与注册地址T省市区（县）联系人王XX电话2589XXXX二名称无注册地址省市区（县）联系人电话第三人名称无地址省市区（县）联系人电话一、请求事项（请逐项列明）：1 、要求被申请人支付正常工作时间工资（2014年12月1日至2015年 1 月 15 日）5270.11 元;2 、要求被申请人支付 2016年未休年休假工资

2、1609.2元;3 、要求被申请人支付休息日加班工资（2014年12月1日至2015年1 月 15 日）1931.03 元;4 、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金28000元。5 、要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金14528元。合计金额：51338.34元二、请求事项所依据的事实、理由(一)基本事实：1 .入职时间：2013 年 1 月 1 日。2 .劳动合同签订情况：(1)有无签订书面劳动合同：田有 口无(2)最后一份劳动合同的期限：从 2013 年 1 月 1日起至 2016 年 12月 31日一的固定期限劳动合同口从 年 月 日起的无固定期限劳动合同其他3 .工作岗位：钳工。

3、4 .工资情况：(1)工资发放形式：现金发放 附银行转账 口部分现金发放、部分银行转账(2)员工离职前12个月的平均月应发工资(含加班工资、津贴补贴、奖金等；不足12个月的，按实际月数平均计算)3500 元。5 .离职情况：(1)是否已离职：0是，离职时间：2016 年 9月 30 日否不明确，最后工作日：年 月 日(2)离职或未正常上班原因： 申请人2016年9月30日回到被申请 人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间， 并于当天违法辞退 申请人。(二)其他需要说明的事项与理由(如有请求事项的计算方式，请逐项列明)：诉求1:申请人在2014年12月1日至2015年1月15日期间每天 按时

4、上班、但被申请人未发放上述期间的工资、被申请人应予支付。相关证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条。计算方式：3500元/月+ 3500元/月+ 21.75天X 11天=5270.11元。诉求2:申请人2015年可享受5天年休假.但被申请人未安排申请 人休假、被申请人应支付申请人未休年休假工资。相关证据：考勤表、工资条等。计算方式：3500元/月+ 21.75天X5天X 200%=1609.2元。诉求3:申请人工作是按标准工时制实行，2014年12月1日至2015年1月15日期间，申请人每周六加班 1天，每天加班8小时，被申请 人未依法支付加班工资。相关证据：考勤表。计算方式：3500元/月+

5、 21.75 天X6 天X 200%=1931.03元。诉求4:被申请人违法解除劳动关系，被申请人应支付申请人违法解除劳动合同的赔偿金。相关证据：工资银行转账清单、辞退通知书等。计算方式：3500元/月X 4个月X 2倍=28000元。诉求5:申请人于2015年1月15日受工伤，被评定为十级伤残，根据广东省工伤保险条例规定，被申请人应在劳动关系解除时支付 申请人一次性就业补助金。相关证据：工伤认定书、劳动能力鉴定结论、社保清单等。计算方式：3632元/月X 4个月=14528元。附件：1.加班工资请求计算明细表02.工伤待遇相关情况口此致深圳市劳动人事争议仲裁委员会申请人：张三（签名或盖章）年 月 日注 1. 申请书除提交正本外，还应按被申请人的人数提交副本；2. 申请书应用黑色字迹的钢笔或签