广东省院士工作站建设申请书

1、广东省院士工作站建设申请书（特别提醒：本WOER文档属申报书样板，供申报人提前准备资料参考用，不能直接填写申报。请登录广东省科技业务综合管理系统（）进行网上申报。）院士工作站名称： 申报单位（盖章）： 县（区）主管单位： 主管部门： 填报日期： 年 月 日广东省教育部科技部工信部中国工程院产学研结合协调领导小组办公室广东省中国科学院全面战略合作领导小组二一一年三月制填 表 说 明1、申报单位指申请广东院士工作站建设项目的法人单位。2、表中“院士工作站名称”应以依托单位和专业技术领域命名，称为“广东省×××(设站单位简称)×××(领域)

2、院士工作站”。3、申报单位与院士签订的相关合作协议、自筹资金承诺函等材料须作为附件与申请书装订成册。4、文字叙述应简洁，数据应准确、真实、可靠，凡不填内容的栏目，均用“无”表示。一、申报单位基本情况院士工作站名称申报单位基本信息申报单位名称法人代表电话传真项目负责人电话手机项目联系人电话手机联系地址邮编已建立省级以上经认证的研发机构名称申报单位现状与工作基础已开展产学研合作的高校、科研机构数（所）单位职工总数： 人研发人员总数： 人其中副高以上人员数： 人累计校企、研企合作项目数（项）技术团队获市以上各类科技奖励项目数（项）当年研发经费（万元）设立博士（后）工作站1有 2.无参加产学研战略联盟

3、（名称）企业科技特派员共 人申报单位近三年承担国家科技项目和经费情况0.无 1.863计划 2.973计划 3. 国家科技支撑计划4.其他计划 总经费： 万元申报单位近三年承担省、市科技项目和经费情况省级项目 项，市级项目项， 获省级产学研结合项目项 总经费 万元近三年知识产权状况发明专利申请数项实用新型专利申请数项授权数项授权数项申报单位上年度经济指标工业总产值(万元）销售收入（万元）出口创汇（万美元）纳税总额（万元）税后利润（万元）二、拟建院士工作站情况（如有多位院士，可复印此页填写）院士工作站名称进站院士姓名联系电话院士任职单位院士管理机构 中国科学院 中国工程院E-mail引进的院士及

4、其团队简介（含人员年龄、学历、职称等基本信息、主要研究方向及研究成果等）三、院士工作站建设方案摘要院士工作站建设的主要目的和任务（重点说明院士及其团队将如何带动广东产业提高自主创新能力和科技队伍建设等）院士工作站建设的已有基础和成效院士工作站的管理体制、运行模式和主要特色（包括院士工作站建设合作各方任务分工及责权利划分）院士工作站建设资金预算和经费筹措情况（重点说明申请省拨资金的预算及主要用途）总经费 万元，其中申请省拨资金 万元，自筹 万元地方配套 万元院士工作站建设的保障措施（包括后勤配套、提供的办公面积、实验场地、仪器设备种类和总值、研究经费及来源、科研助手配备等情况）四、时间进度、主要

5、内容院士工作站建设的计划进度年月- 年月年月- 年月年月- 年月年月- 年月年月- 年月年月- 年月五、院士工作站建设考核目标（考核目标应尽量明确、具体、量化。可包括拟开展的战略咨询和技术指导、技术创新平台建设、技术创新活动及预期成果、引进科技成果转化目标、培育自主知识产权和自主品牌、人才队伍培养、国家重大项目培育等，以及由此产生的经济社会效益等）六、院士工作站建设人员情况院士工作站负责人姓名性别年龄学历技术职称从事专业所在单位院士工作站中所承担的任务签名12 主要参与院士工作站建设的科技人员姓名性别年龄学历技术职称从事专业所在单位院士工作站中所承担的任务签名七、审核意见申请单位申请单位申报意

6、见 负责人：项目科技主管部门意见区（县）科技主管部门意见 经办人：负责人：地级以上市科技主管部门意见 经办人：负责人：J3F:C<yv)r&n#kWgTL4H1D.Aw+s*p!lYhUeRaN7J3G:C>yv)r&n#kXgTdP9M5I2E;Bx=t(q$mZjVfSbO8K4H0D.zw-s*p!lYhUeQaN6J3F:C<yv)r&n#kWgTcP9L5I1E;Bx=t(q$mZiVfRbO7K4G0D.zw-s*o!lXhUdQaM6J3F:C<yu)r%n#jWgScP9L5I1E;Ax+t(p$mYiVfRbO7K4G0D>

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