北京新型农村合作医疗制度实证研究

1、北京新型农村合作医疗制度实证研究    内容提要：本文利用抽样调查数据，从北京郊区农民的需求、参与、认知和获益情况四个方面，通过probit模型具体分析了北京新型农村合作医疗的运行状况及影响农民参与合作医疗的影响因素。研究表明，目前在提供新型农村合作医疗的社区，农民参与程度较高，参加新型农村合作医疗也有助于农民就医。京郊农民对新型农村合作医疗的有效需求不足：一方面参与农民对新型农村合作医疗的具体内涵并不十分清楚，另一方面新型农村合作医疗本身制度设计上的问题也影响了一部分农民的参与，相对其他险种，较低的报销比例及烦琐的报销程序可能是影响其发展的主要因素。关

2、键词：新型农村合作医疗，农民参与，制度，北京一、问题的提出新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，按照参加者互助共济的原则组织起来的，为农村社区人群提供基本医疗卫生保健服务的医疗保健制度。长期以来，农民因负担不起高额的医疗费用，“小病拖、大病扛”在农村已成为一种普遍现象(张林秀等，2007)。为了切实解决广大农民就医难问题，北京市从2003年开始在怀柔、大兴两个区进行新型农村合作医疗试点，并于2004年底在全市13个区县的184个乡镇全面铺开。目前，全市308万农民中已有249万人参加了新型农村合作医疗，参合率达到81%；2005年

3、，他们当中有13以亡的人已直接得到实惠。2006年，顺义区马坡镇21个村14244人参保，参保率达100%，镇、村、个人筹集医疗资金82.8万元。此项制度运行4年多来，赢得了广大农民群众的认可，增强了农民集体抗风险能力，是解决“三农”问题和构建和谐都市型新农村的重大举措。王秀清等(2006)对北京部分试点地区新型农村合作医疗制度的运行效果进行了研究。但是，对于都市型新型农民对医疗保障的需求如何，以及新型农村合作医疗的推行是否使农民真正获益等一系列问题，仍然缺乏必要的分析和了解。而对这些问题的回答有助于更好地推进新型农村合作医疗制度的可持续发展和该项制度在大都市郊区农村乃至全国的推广。为此，本文

4、利用2007年对北京11个郊区县1072个农户的人户调查和访谈数据，从京郊农民对新型农村合作医疗制度的需求大小、认知程度、参加意愿以及获益情况及运行过程中存在的问题等几个方面对新型农村合作医疗的运行情况和效果进行评估，旨在为北京市该项制度的完善和全面推广提供决策参考。二、数据说明本文的样本数据来源于2007年7月北京农学院经管系新型农村合作医疗制度调查分析课题组组织的系统调查。本次调查以北京郊区生源的暑期社会实践调查为依托，在不约束任何条件的情况下让学生自愿报名参加，要求每个调查员以所在区县为依托至少调查35个村，每个村最多不超过10户。这样利用调查员在京郊农村分布的随机性保证了调查样本的随机

5、性。最后总样本是在北京郊区11个区县85个乡镇136个村获得的1072个农户调查样本(见表1)。三、京郊农民对新型农村合作医疗的需求分析(一)医疗支出和收入情况“灾难性卫生支出家庭”。从人均医疗费用的年度支出水平看，医疗费用已经成为农民的一项沉重的经济负担，农民对医疗保险的实际需求非常强烈。(二)健康状况农民的健康状况并不乐观，慢性病和特种大病的发病率较高。在本次调查的参与新型农村合作医疗的521个有效样本中，有160人报告患有慢性疾病，占19.9%；有89人患有特种大病，占11.1%。有 167人报告进行了大病住院治疗，占15.7%。京郊农民的健康状况对新型农村合作医疗的推广提出了更加迫切的

6、需要。总之，新型农村合作医疗在北京郊区农村有着较高的需求和广阔的发展推广空间。四、京郊农民参与新型农村合作医疗的现状及影响因素分析(一)京郊新型农村合作医疗制度运行现状北京各区县通过广播电视、宣传栏、标语、宣传车等多种形式的宣传，新型农村合作医疗政策已经渐渐深入人心。2006年，北京市政府对远郊区县山区、半山区年人均补助35元，对远郊区县平原地区年人均补助25元，对近郊地区年人均补助15元，乡(镇)政府也相应给予不低于35元的配套补助，使每个参加合作医疗的农民筹资水平每年可达100150元左右。并由政府资助农村贫困户、五保户参加新型农村合作医疗。专项资金从“钱账统管”到“钱账分管”封闭式运行，

7、实现了区县统筹管理模式，报销补助技术方案逐步完善。报销范围包括门诊基本医疗和健康体检。新型农村合作医疗制度建立运行三年多来，农民医疗负担有所减轻，因病致贫、因病返贫情况有所缓解，农村“灾难性卫生支出家庭”比例下降。新型农村合作医疗制度赢得了广大农民群众的认可，为增强农民集体抗风险能力，缓解因病致贫、因病返贫，提高农民整体健康质量，促进农村经济发展和社会稳定发挥了重要作用。(二)京郊农民参与新型农村合作医疗的影响因素1.模型说明。多数学者在建立probit模型的过程中普遍采用已经发生的变量。林晨(2007)将农户是否已经参加新型农村合作医疗作为因变量，本文认为略有不妥。由于新型农村合作医疗还是一

8、个相对较新的事物，正处于试点和推广阶段，农民初期阶段的参与与否都有一定的盲从性，随机性不强。因此，本文在调查问卷中设计了农民来年是否参与合作医疗的意愿调研，并以该变量作为因变量，利用probit模型分析各个因素对农民参加合作医疗的影响。模型将影响因素分为两部分，一为农民自身因素，二为新型农村合作医疗制度设计上的问题。2.模型结果分析。从probit模型的输出结果看(见表3)，影响农民参加新型农村合作医疗的因素既有农民自身原因，也有制度设计和运行过程的原因。(1)年龄因素：从年龄虚变量看，年龄对参合率的影响都达到了1%的统计极显著水平。50岁以下的比50岁以上的参合率要高，年龄在40-50岁是参

9、合率最高的人群。(2)学历因素：从学历虚变量看，除了大专及以上情况外，其他三个学历虚变量对参合率的影响都达到了1%的统计极显著水平。高中和中专学历层次的参合率较其他人群要高。(3)收入因素：人均收入在300010000元的人群比人均收入在3000元以下的参合率要低，而高收入虚变量的影响并不显著。说明新型农村合作医疗制度对高收入阶层并没有太强的吸引力。(4)已经参加合作医疗对来年参加合作医疗的影响达到了极显著水平，来年大约有 63%将继续选择参加。(5)2007年医疗费的支出情况对农民参合率的影响是反向的。究其原因可能是上年实际医疗报销比例太低，影响了来年对参加的继续选择。(6)报销起点和最高补

10、偿额对参合率的影响都达到了极显著的水平。报销起点越高农民的参合积极性越低；相反，最高补偿额越高，农民的参合积极性越高。 (7)亲属的宣传带动作用对农民参加的影响达到了极显著的水平。因此，在推广的过程中加强参加农户的示范带动作用更为重要。(8)其他如农民认为报销比例的合理性、对资金管理机构的信任度和资金使用透明情况等都是农民参加新型农村合作医疗的重要影响因素，其影响都达到了显著水平。(三)农民不愿参加新型农村合作医疗的影响因素分析从表4可见，农民不愿参加新型农村合作医疗的影响因素主要有以下几个方面：(1)农民对合作医疗的认识和参与程度偏低。调查分析发现，郊区县农民对新型农村合作医疗制度的认识偏低

11、。虽然基层村镇干部采取了各种办法，做了大量的宣传动员工作，不少农民仍对新型农村合作医疗制度持怀疑和观望态度。调查的1072户中有267户没有参加。参加的805户还有57户将退出。(2)筹资水平较低，农民的责任和义务意识薄弱。一方面，由于筹资水平较低，多数区县新型农村合作医疗保障水平仅为农民大病支出医疗费用的14，所以保障作用不能充分体现，不能让农民看到摆脱因病致贫的希望，难以激发农民参保的积极性。用农民的话“不得大病，合作医疗什么问题也不解决；得了大病，又解决不了大问题”。这就在一定程度上影响了后续发展。另一方面，有些区县以为民谋福利的形式由村镇代替农民个人缴费，这也为新型农村合作医疗的可持续

12、发展埋下了隐患。(3)和其他险种相比，报销比例偏低，医药费报销手续烦琐。起报点较高使一部分在乡镇卫生院或社区服务中心就医的农民达不到起报点而无法报销，另一部分困难农民则由于起报点过高而放弃了住院治疗。报销比例偏低，35万元的报销封顶线，使部分农民仍然无法摆脱因病致贫的状况。(4)医疗收费价格过高，现有农民收入水平难以承担。2004年，北京市农民人均纯收入7172元，远低于城市居民，但农村医疗材料和药品价格却与城市基本相同，因此农村较低的收入水平和日益上涨的医疗费用成为农村医疗卫生事业发展中的突出矛盾。(5)农民对新型农村合作医疗资金管理机构信任度不高，认为新型农村合作医疗减轻农民医疗负担的作用

13、不明显，且前景并不乐观。五、结论及政策建议新型农村合作医疗制度是一项长期而艰巨的社会保障工程，针对当前存在的主要问题，提出以下几点建议：1.低收入阶层是新型农村合作医疗制度今后推广的主要群体。从模型的估计结果看，收入不是影响北京农民参加合作医疗的敏感因素，调查中只有0.3%的农民因为收入水平低而没有参加。2.开拓筹资途径，降低起报点，增大报销比例，简化报销程序，让农民切实体验到保障功能，是推动新型农村合作医疗的根本途径。从模型的估计结果看，报销起点和最高补偿额是影响参合率的一个显著因素。3.健全管理监督机制，真正做到取信于民。一是充分发挥新型农村合作医疗协调小组或管理委员会职责，切实做好组织、协调、管理和指导等工作，定期向同级人大汇报，主动接受监督，并采取适宜的形式定期向社会公布，保证农民的参与、知情和监督的权力；二是加强经办机构建设，按规定落实