病案分析报告或技术工作报告咯血

1、附件2主持或主治解决本专业疑难问题病案分析报告或技术工作报告单位：广丰区中医院申报人：申报职务：中医副主任医师科室：内科 解决疑难病案分析报告和解决本专业问题技术工作报告的实例难治性大咯血一例1. 一般情况：患者XXX男，57岁。因反复咳喘30余年，伴咯血 近2月于2014年2月27日晚上20： 22左右由南大二附附院转入。2. 现病史：患者约缘于30年前受凉始出现咳嗽气喘并经常发作。 曾多次在县医院诊断为：“矽肺、肺大疱、慢支、肺气肿”等。此 发病约缘于2014年1月初，无诱因始出现咯血，开始血量较少，为痰中带血丝，无胸痛胸痛，无发热畏寒。当地诊治无效。于2月14日因咯血量加大，伴胸闷气逼，

2、端坐呼吸而住县医院，治疗无效于次日 转南大二附院。因内科保守治疗无效而拟支气管血管栓塞术，因咯 血量大，全身状况差而最终放弃，并予“异烟肼、利福平、吡嗪酰 胺、乙胺丁醇”试验性治疗，自动出院后转入我院。入院症见：患 者语音低微，少气懒言，全身湿暧多汗，汗出如油，无畏寒，仍咯 血，血色鲜红，量多，挟杂痰液泡沫，痰多色黄，胸闷气喘，端坐 呼吸，伴有低热，体温37.2 C,两眼黎黑，纳差，口不苦，口渴不 欲饮，小便黄，大便偏结，舌淡，苔黄厚稍腻，脉偏滑数而弹指。3. 既往史及其他：从18岁始从事煤矿井下工作，连续从事此工 作30余年。否认肺结核；嗜烟30年，每日包余。4. 查体：T:37.2 C ,

3、P:112 次/ 分,R:22 次/ 分，BP:106/61mmHg 强迫端坐呼吸体位，皮肤湿暖；双侧颈静脉怒张，气管居中，桶状 胸，呼吸促，双语颤无法配合检查，叩诊过清音，左肺呼吸音减低， 两肺可闻及明显的干性啰音，心率 112次/分，心律欠齐，偶可闻及早 搏，无杂音，桡动脉搏动有力，节律欠整齐，下肢无凹陷性水肿， 余阴。5、辅助检查：2014年02月15日县医院肺CT:山期矽肺，慢支肺气肿，两肺多发性肺大疱并左侧气胸，双侧胸腔积液。2014年2月21日南大二附院CT:两肺多发性粟粒状、斑片影，结合病史，考 虑矽肺可能，慢支、肺气肿；两肺多发性肺大疱并左侧合并感染可 能性大。双侧胸腔、心包积

4、液。胸部彩超：双侧胸腔积液。心脏彩超示：右房室增大，肺动脉压明显增高，心包腔中量积液，三尖瓣 重度返流，肺动脉瓣轻度返流，二尖瓣、主动脉瓣微量返流。左室 舒张功能减退。6、入院诊断：中医诊断：1、血证.咯血，血脱重症；2、喘脱， 阳气暴脱西医诊断：矽肺并大咯血，肺大疱、双侧胸腔积液，慢支急性发 作，慢阻肺，型呼衰，肺心病，心包积液，心衰（心功能W级）7、鉴别诊断：患者大咯血，故要和肺结核、肺癌等进行鉴别：痰脱落细胞学、胸部 CT及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。8入院治疗：常规休息，氧疗基础上，西医予以丁胺卡那针， 左氧针抗菌消炎治疗，注射用血凝酶，卡络磺钠针止血（未用垂体后素）。中医辨证施治

5、，回阳固脱，人参四逆汤加减。R:红参20g黑附片40干姜30炙甘草30法夏20瓜蒌仁50枳实20川厚朴30熟地20生龙牡各30橘红15枇杷叶15薤白20白苏子20沉香6白芥子15肉桂6g生磁石50用法：水急煎，小剂濒服，以知为度。患者血减少后，根据舌脉，及时调整治疗方案，在温阳固脱的同时加入滋阴药，拟方：R：麦冬15g石斛20g何首乌20g荆芥炭12g熟地20g当归20g旋复花20g血余炭12g陈皮15g玉竹30g生炙芪50g仙鹤草30g皂刺20g前胡20g代赭石40g黑附片30g阿胶珠20g蒲黄炭12g瓜蒌仁30g用法：水急煎，小剂濒服经中西结合，前后治疗近40天，患者出血停止，经长年随访，

6、患者 此后再也未出现过咯血，并且出院后生存质量较高，每年需住的次 数均较少。讨论：该病例诊断明确，不算疑病，但治疗棘手，算是难病。 血证在祖国医学中认为：认为因热者十之七八。先醒斋医学广笔 记，吐血提出了着名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气 在治疗吐血中的重要作用。景岳全书血证对血证的内容作了 比较系统的归纳，将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及 “气虚”两个方面。专着血证论提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，确实是通治血证之大纲。但大咯血，往往气随血脱， 故应果断温阳固脱为主，不可拘泥于火热而一味用寒凉药。对久治 不癒的咯血，也可考虑适当温阳摄血；但毕竟肺为娇脏，五行属金， 在固脱结束后，应及时的滋阴，特别是石斛，代赭石等，滋胃阴， 降胃金利于肺金的下降。中医药的参与，是这例病人治疗成功的关 键。本人签名：年月日科室审查意见业务主管部门盖章单位公示情况科主任签名年月日业务主