心内科质量持续改进

1、心内科质量持续改进时间：2013年XX月XX日地点：心内科医生办公室参加人员：XXX主任医师、XXXX、XXXX副主任医师、XX主治医师、XXX、XXX医师主持人；XXXX副主任医师记录人：XXXX医师一、总结本月工作完成情况XXXX副主任医师：今天我们召开科室质量管理小组会议，研究医疗质量持续改进工作，我先总结一下本月工作情况。工作量：XX月份我科共收治XXX人，出院XXXX人，好转XXX人，好转率99.0%, XXX夭，（见表1）.病人执行首诊负责制，无推诿病人，无投诉。本月工作量增加, 农民为主，本月，气温下降，心血管疾病危险性增加，所以病源增加。出院患者平均住院日主要与我科的病源以表1

2、200180160140120100806040 Dec-12 Jan-13 Dccl2175153 Tanl3189197200入院患者出院患者（2）质量持续改进情 况：12月1751531891971月份出入院诊 断符合率XXXX%,好转 率XXXX%,实际病床使 用率XXXX%平均病床2工作日XXXX夭，平均住院日XXXX夭，危重患者抢救成功率XXX%。1月份共抽查病例50份，其中入院48小 时完成主治医师首次查房记录50份，24小时完入院记录50份、手术记录10份、病例讨论记录5份、交接班 记录、各项检查结果分析记录、转科记录.出院记录完善；12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医

3、嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录；入院8小时内完成首次病程记录49份（见表2）：冠状动脉造影及支 架术均在操作完成后即刻书写，并即刻完成术后首次病程记录。三级医师查房较规范。 Jan-iS Dcc-1248h主冶入禺協 Dcc-12g84950 ran-135050入院记录首程 48h主治12月484950495050我科的合理用药情况：患者实际，CAG术后患者基本做到不用抗生索，PCI患者抗生素做到基本不用。见 下表：我科室12月药品比例占住院总费用为45.63%基本药物占药品比例为55.86% 1月份药品比例占住院总费 用为43.58%基本药物占药品比例为56. 78%，总体药品比例在下

4、降见下表：60.00%50-00%40.00%30 00%20.00%10.00%0.00% 0込12 Ian13 Dcc-12 Jan-iS1月份我科单病种质量控制较上月有了明显提高，心衰患者和心梗患者大都能按照质量控制标准进行诊疗。 2这月我们抽查了 30份病历（心衰和心梗各15份）心衰按标准进行的15份，心梗患者按标准走的15份，较 上月有进步。1月份临床路径执行情况较上月有了明显的提高，但数量还有待提高。二、整改措施XXXX副任医师：根据以上不足，提出以下整改措施:b继续重点抓病例质量（包括会诊单的申请，合理用药情况），耍形成管床医生-上级医师质控医师3级质 控模式，值班医师严把每夭的

5、出院的大病例、病程。丰富病程记录的内容并按时完成，坚决杜绝乙级病例 的书写。2,院感治疗的准备耍充实，尤其是课件及答题情况。63,4,继续关注抗菌药物方面的内容：如合理用药，超限用药。这个也应形成质控医师上级医师-住院医师3级 质控模式，杜绝类似事情的发生。对临床路径和单病种质量控制还应该加大力度，在质量和数量上还应该上一个新台阶。临床科室工作质fi月査记录表项目具体内容分值扣分得分核查制度（8分）抽査医师对核心制度的知 晓情况8概念不清、掌握不全每人扣1分，不 了解、不掌握每人扣2分8病历管理随机 抽査（48分）交接班记录规范，无缺项 漏项，夜班处置病例中体 现8无交接班记录的不得分：夜班有

6、处置， 病历中未未体现每例扣2分：交接班 记录漏项的每例扣2分8入院记录、病程记录及时4未完成不得分4首次病程记录及时4未完成不得分打印不及时每次扣1分4首次病程记录项目齐全， 无逻辑错误。诊断依据与 诊断密切相关6缺项及逻辑错误不得分，诊断依据与 病例特点雷同不得分6格式正确，手工签名及时4不正确不得分，签名不及时每次扣1 分3体现三级査房，记录规范4无三级查房不得分，内容不全扣2分2医嘱修改有记录4医嘱修改无记录每例扣2分4检査结果有首阅签字；异 常检査结果有体现4无首阅签字每例扣1分；异常检査结 果无体现每例扣2分4病人出院及时提交病历2逾期提交不得分2会诊合理，意见有记录执 行4发出会

7、诊无依据，会诊意见无记录、 执行，每次扣2分4病例讨论（8分）有病例讨论，有原始记录8无原始记录扣8分7住院医师培训 （14 分）培训记录齐全（培训方案、 带教教师、住院病历）5记录不全不得分0轮转考核认真5考核不认真不得分尸0住院医生掌握本科应知应4应知应会内容未掌握不得分4会的内容业务学习（6分）学习人员齐全，有题目， 有讲稿2达不到要求酌情扣分2提问二人以上均不能答出 学习内容4一人回答错误扣2分4科室资料记录 （10 分）科室资料记录齐全（科周 会、科务会、药物不良反 应、质量管理小组活动记 录、危急值登记等）10记录不规范，缺项漏项扣1分，扣完 为止：无相关记录不得分10其他问题（6分）66检查人员：XXXX被检査科室：XXXXX科 检查日期：2013年XX月XX日代建军主任：对以上不足进行分析原因并提出以下整改措施一、原因分析:由于实习学生考研问题，很多带教匸作未能做到位，上级医师及住院医师应当对 转科医师的病程记录做到及时査看，及时修改，防止患者、特别是危重患者的知情同 意告知及安全预警，并对所管理病人做到三级医师的查房。科主任：XXXX二.整改措施1、应对到科室的实习