内科病例分析

1、内科案例分析病例一 患者张女士， 30 岁，怕热、多汗、多食、体重下降、突眼、脖子增粗、脾 气暴躁、心慌气短 5 个多月。近日因劳累后，出现高热、心悸、急促。体 检：病人消瘦，神志恍惚，烦躁，T39.1C, P142次/分，R32次/分，100/60,突眼，甲状腺肿大，可闻及血管杂音。实验室检查：4、3 升高，降低。初 步诊断：甲状腺功能亢进、甲状腺危象。请结合病例回答问题：1、什么是甲状腺毒症？甲状腺毒症指血循环中甲状腺激素（ ） 过多，引起以神经、 循环、消化等系 统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。2、简述引起甲状腺危象的诱因有哪些？ 应激状态，如感染， 严重躯体疾病，如心

2、力衰竭 口服过量制剂 严重精神创伤 手术中过度挤压甲状腺 3、简述甲状腺危象的紧急处理配合措施？ 立即建立静脉通路，遵医嘱正确用药 绝对卧床休息，吸氧，保持环境安静 密切观察患者的病情， 定时测量生命体征， 准确记录 24 小时出入量， 观 察神志的变化。 对症护理： 体温过高者给予冰敷或酒精擦浴降温； 昏迷者加强皮肤护理，口轻护理，定时翻身，防治压疮、肺炎的发生；腹泻严重者应注意肛周护 理，预防肛周感染；躁动不安者使用床档，保护病人安全。病例 病人，男， 18岁，口干、多饮、多尿、体重减轻 10个月，近 2 天因劳累，8.7 L、出现恶心、呕吐。体检：T36C, P98次/分，R18次/分，

3、100/70，呼吸深 大，可闻到烂苹果味，皮肤干燥，烦躁和嗜睡交替。空腹血糖： 餐后2h血糖：13.4 /L,血脂高，7.0 ,尿酮()。初步诊断:I型糖尿病， 酮症酸中毒 结合上述病例请思考：1. 引起糖尿病酮症酸中毒常见的诱因是什么？型糖尿病有自发倾向II型糖尿病在一定诱因作用下:感染、胰岛素治疗不适当减量或治疗中断、饮食不当、妊娠、分娩、创伤、麻醉、手术、严重刺激引起应激状态。2. 请列出糖尿病慢性并发症有哪些？(举出2 种疾病名称)大血管病变：冠心病、肾动脉硬化 微血管病变：肾病、视网膜病3.提出护理诊断 营养失调：低于机体需要量与物质代谢紊乱有关 有感染的危险：与血糖增高可抑制吞噬细

4、胞功能有关 知识缺乏：缺乏有关糖尿病的的知识与缺乏院前指导或缺少信息来源 有关 潜在并发症：糖尿病足、低血糖4. 对该患者应采取哪些护理措施？ 立即建立两条静脉通路，遵医嘱正确用药24 小时 密切观察患者的病情变化，定时测量患者的血糖、尿糖、尿酮、 的出入量，及时纠正电解质及酸碱平衡紊乱。病例三 患者男性， 54 岁，机关干部。因突发昏迷，尿失禁 1h 急诊入院。患者于 入院前 1h 在开会演讲时突然倒地，呼之不应，遂急送医院，途中呕吐 次，有小便失禁。既往高血压病史15年，间断服药，喜吃肥肉。查体：T37.1 °C P62次200/122,浅昏睡。心率62次/分，节律齐，未闻及心脏

5、杂音。双 侧瞳孔不等大，对光反射弱，双眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角歪向 右侧，左上肢肌力I级，下肢肌力级，针刺无反映，右侧肢体肌力，肌 张力正常。颈项强直，克尼格氏()阳性，病理反射未引出。头颅扫描显 示：右侧基底节区高密度改变。请结合病历回答问题：1. 该患者的入院诊断是什么疾病？脑出血2. 可能出现的严重并发症是什么？脑疝3. 对该病人的护理措施有哪些？(1)休息与安全：急性期卧床休息2-4W，床头抬高15°30°,保持功 能位。2）建立静脉通路，遵医嘱用药3）密切观察患者的病情变化，监测患者的生命体征，观察瞳孔、神志、 颅内压，观察有无并发症发生4）防止再出血 严

6、密监控血压，避免血压过高。 避免随意搬动患者 减少刺激：环境安静。集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏 气用力、剧烈咳嗽、打喷嚏等。 饮食：发病后禁食24 - 48小时，此后酌情进食或鼻饲。5）预防各种并发症的发生。病例四 患者，女性， 36岁，因发热，畏寒，腰酸 6 天，症状加重伴尿痛、尿频、 尿急、排尿不尽3天入院。入院查体；T39, 0C, P98次18次125/80.急性病容，神志清楚，一般情况尚可。心肺无异常，腹软，两肾区叩击痛，双下肢无浮肿。血常规：14.7 X 109,中性粒细胞 85%；尿常规：蛋白（±），30, 01。临床诊断急性肾盂肾炎。结合上述病例请回答问

7、题：1、简述引起尿路感染的易感因素有哪些？ 尿路梗阻和尿路不畅，是最主要的易感因素 女性：因尿道短而直，尿道口离肛门近而易被细菌污染 泌尿系检查：如留置导尿管、膀胱镜检查、尿道扩张等 机体抵抗力低下 先天发育不良 尿道口周围及盆腔炎症。2、请结合病人情况提出二个主要护理诊断？ 排尿障碍： 尿频、尿急、尿痛 与泌尿系统感染所致的尿路刺激征有关。 体温过高：与急性肾盂肾炎有关。3、怎样正确采集清洁中段尿培养标本？ 在应用抗生素之前或停用抗生素 5 天后留取尿标本；取清晨第一次尿液（保证尿液在膀胱内停留 68h以上），弃掉前段尿，取清洁、新鲜的中 段尿送检 留取尿标本时严格无菌操作，充分清洗外阴或包

8、皮，消毒尿道口，再留 取中段尿液， 用无菌容器装尿液。 并在 1h 内作细菌培养， 易造成污染，否 则需冷藏保存。病例五： 患者男性， 52 岁，因口干、多饮、多尿、体重减轻 2 个月，发现血糖升高 2 天入院。病人自诉皮肤痛痒，食欲好，患病以来大便正常，睡眠可。母 亲5年前死于糖尿病肾病。身体检查：T36C, P90次/分，R18次/分，115/80, 空腹血糖：8.7 /L、餐后2h血糖：13.4 /L, 1c7.5%甘油三脂、胆固醇升 高，高密度脂蛋白胆固醇降低。请结合病例回答问题：1、该病人所患何疾病？请解释什么是“三多一少”症状？糖尿病。“三多一少”，即多饮、多食、多尿、体重减轻2、

9、简述引起该病人“三多一少”症状的主要机制由于血糖升高引起渗透性利尿导致尿量增多；而多尿导致失水，使病人口渴而多饮水。由于机体不能利用葡萄糖，且蛋白质和脂肪消耗增加，引起 消瘦、乏力、体重减轻。为补充糖分，维持机体活动，病人常易饥多食。3、简述糖尿病病人口服降糖药的护理要点1）磺脲类药物： 主要有格列苯脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达、灭糖脲、灭特尼）、 格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）、格列吡嗪控释片（瑞易宁） 格列美脲（亚莫利）。不良反应：低血糖 饭前半小时服用2）双胍类药物： 主要有二甲双胍和格华止 不良反应：腹部不适、口中金属味、恶心、腹泻、严重时发生乳酸血症 餐中或餐后服药或从小剂

10、量开始（3 ）a葡萄糖苷酶抑制剂类药物: 主要有阿卡波糖（拜糖平）和伏格列波糖（倍欣） 不良反应：腹部胀气、排气增多或腹泻 应与第一口饭用时服用4）噻唑烷二酮类药物： 主要有罗格列酮和吡格列酮 不良反应：肝功、水肿、体重增加。 与饭同服 案例六苏女士，36岁。痔疮多年，头晕、乏力多年。检查：T36C, P80次/分，R18次/分，100/70,皮肤、粘膜苍白，发毛稀疏无光。指端苍白，指甲脆 裂呈匙状。实验室检查：50, 2.5 X 1012, 9.8 X 109, 130X 109,红细胞呈 小细胞低色素。血清铁 6.5卩，骨髓检查：红系增生活跃，骨髓铁染色阴 性。结合上述病例请思考该病人:1

11、. 该病人的医学诊断是什么病?缺铁性贫血2. 请结合病人情况提出现存的二个主要护理诊断活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧有关。 营养失调：低于机体需要量 与铁摄入不足有关。3. 简述口服铁剂时的护理措施 口服铁剂的常见不良反应有恶心、呕吐、胃部不适和排黑便等胃肠道反 应，因此，建议病人饭后或餐中服用。 应避免铁剂与牛奶、茶、咖啡同服。 口服液体铁剂时须使用吸管，避免牙染黑。 告知患者服铁剂期间，粪便会变为黑色为正常现象 强调要按剂量、按疗程服药，定期复查相关实验室检查。案例七： 25岁男性，持续高热2天伴大汗，头晕、恶心、呕吐、不思饮食，四肢关 节、骨骼疼痛，尤以胸骨疼痛为甚。今晨发现多处青紫

12、斑。护理体检:T39.8 C, P116次/分，神清，精神疲软，面色苍白，臀部、两下肢多处瘀 点、瘀斑。触诊颈部、腋下、腹股沟等处淋巴结轻度肿大，不粘连，无压痛。肝、脾轻度肿大，无触痛。辅检：血2.1 X 109, 70, 5.2 X 109 , 分类见60%为原始粒细胞及早幼粒细胞，血小板 55 X 109 。诊断为急性 白血病。请结合病例回答问题 1、请解释白血病的概念。白血病是一类起源于造血干细胞的克隆性恶性疾病 2、简述白血病与再生障碍性贫血的主要临床表现异同要点； (1) 相同：进行性贫血，出血、反复感染；感染菌种为革兰氏阴性杆菌；(2)不同：白血病：肝、脾、淋巴结肿大 骨髓增生明显

13、活跃 持续 性发热是急性白血病常见的症状 白细胞数增加 骨骼和关节疼痛是白 血病常见的症状，胸骨下端局部压痛 感染以口腔黏膜、牙龈、咽峡最常中枢神经见 急性白血病可有牙龈增生肿胀，皮肤出现蓝紫色斑丘疹 系统白血病可出现视乳头水肿、视力模糊。再生障碍性贫血： 无肝、脾、淋巴结肿大 骨髓增生低下 白细胞计数较少感染以呼吸道感染最常见皮肤可有出血点或大片瘀斑，口腔 有疱疹，有眼结膜充血、鼻出血、牙龈出血3. 对该病人治疗时如果出现静脉滴注药液外渗应实施哪些护理措施 停止：立即停止注入 回抽：边回抽渗入皮下的药液边退针，不宜立即拔针 评估：外渗的穿刺部位、面积、外渗药液的量、皮肤的颜色、温度、疼 痛的

14、性质；解毒：局部滴入生理盐水以稀释药液，可加地塞米松作多处 皮下注射 封闭：利多卡因局部封闭 冷敷：局部24小时冰袋间断冷敷 抬高：药液外渗48小时内，抬高受累部位，以促进局部药液外渗的吸收。案例八 王先生,19 岁。长期服安乃近。头晕、牙龈现血、皮肤斑块、心悸、乏力 3 个月。检查：T36.2 C, P80次/分，R18次/分，100/70，贫血貌，四肢多 个瘀斑。血液检查：70,3.2 X 1012, 2.9 X 109, 26X 109,网织红细胞0.1%。骨髓检查： 红系、粒系增生减低,全片见巨核细胞 1 个。初步诊断为 : 慢性 再生障碍性贫血。结合上述病例请思考： 1 、什么是再生

15、障碍性贫血？再生障碍性贫血（简称再障）,是由多种原因导致造血干细胞数量减少、功能障碍而引起的一类贫血 , 又称骨髓造血功能衰竭症。2、请结合患者病情提出的二个主要护理诊断（2分 ）有受伤的危险：出血与血小板减少有关 有感染的危险：与粒细胞减少有关、 3、简述预防感染的护理措施 （1） 呼吸道感染的预防 : 保持空气清新, 物品清洁, 定期消毒。 秋冬季要注 意保暖,避免到人群聚集处或与上呼吸道感染的病人接触,无菌操作,粒 细胞绝对值W 0.5*10 9,应给予保护性隔离2）口腔感染的预防：督促病人养成进餐前后、睡前、晨起用生理盐水、 氯己定、复方茶多酚含漱液（口灵）或复方硼砂含漱液（朵贝液）交

16、替漱口的习惯。口腔溃疡，局部用维并发真菌感染，宜加用碳酸氢钠液含漱3）皮肤感染的预防： 保持皮肤清洁干燥，避免抓伤皮肤， 穿刺时要无菌操作。4）肛周感染的预防： 睡前、便后用 1:5000高锰酸钾溶液坐浴， 每次 1520分钟保持大便通畅，避免用力排便诱发肛裂。案例九 病人，男， 30 岁，有食欲减退及夜尿增多 2年。逐渐心悸、气急，不能平 卧3天。体检：T36.5 C, P100次/分，R32次/分，160/95，呼吸深大， 面部苍白、水肿，有尿臭味、尿霜。双肺底闻及湿啰音。检查：血红蛋白 80;血钙 1.95、血鳞 2.14、16, 800卩、8、血 7.28、尿比重 1.009、尿 蛋白

17、（）、双肾缩小。初步诊断为：慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭、 慢性心衰。结合上述病例请思考： 1 、何谓慢性肾衰竭？ 各种原发性或继发性慢性肾脏病进行性进展引起下降和肾功能损害，出现以代谢产物潴留以及水、 电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的临床综合征。2、请列出慢性肾功能衰竭常用护理诊断3 个？营养失调：低于机体需要量与摄入量减少及肠道吸收障碍有关 活动无耐力 ：与贫血、心脏病变、水、 电解质紊乱及代谢性酸中毒有关 有感染的危险：与抵抗力下降有关 3、简述慢性肾功能衰竭患者饮食护理要点？1)蛋白质：应限制蛋白质的摄入，根据化验结果提供蛋白质，以优质 蛋白为主，如鸡蛋、2)热量：共给病人足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗，3)食物选择：可选用热量高蛋白质含量低的食物，如藕粉、薯类等。病例十 患者男， 48岁，发现蛋白尿、乏力、颜面浮肿 2年。 3天前因上呼吸道感染使症状加重，伴头昏、头痛、视物模糊。查体：T36.7C, P82 次/分，R20次/分，150/100，面色苍白，双下肢凹陷性水肿。尿检：尿蛋白、红 细胞；血常规：红细胞 3.0 X 1012、血红蛋白90。初步诊断为：慢性肾小 球肾炎。结合上述病例请回答问题：1.导致慢性肾小球肾炎的患者出现水肿的主要机制是什么？肾小球滤过