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文档简介
会计实操文书模板-抽脂手术合同协议书甲方(医疗机构):名称:______________________法定代表人:________________地址:____________________联系电话:________________医疗机构执业许可证编号:________________乙方(患者):姓名:______________________性别:____________________年龄:____________________身份证号码:________________联系地址:________________联系电话:________________鉴于乙方因对自身身体塑形有需求,希望在甲方处接受抽脂手术,甲方具备实施该手术的资质和条件。经双方充分沟通和协商,就乙方在甲方接受抽脂手术事宜达成如下协议:一、手术相关信息(一)手术名称抽脂手术(具体抽脂部位:[详细列出抽脂的身体部位,如腹部、大腿等])(二)手术时间预计手术时间为______年______月______日[具体时间],但最终手术时间可能根据甲方的手术安排和乙方的身体状况进行适当调整,甲方应提前通知乙方。二、双方的权利和义务(一)甲方权利和义务1.权利有权要求乙方如实告知其身体状况、病史、过敏史等与手术相关的信息。在手术过程中,根据实际情况决定必要的手术调整,但应在符合医疗规范和保障乙方安全的前提下进行。2.义务向乙方详细解释抽脂手术的过程、风险、预期效果、可能的并发症及术后注意事项等,确保乙方充分理解并签署知情同意书。安排具有相应资质和经验的医疗团队为乙方实施手术,手术应严格遵守国家相关医疗规范和操作流程。对乙方的个人信息严格保密,未经乙方书面同意,不得向第三方透露。在术后为乙方提供必要的医疗护理指导和复查安排,保障乙方的术后恢复。(二)乙方权利和义务1.权利有权了解抽脂手术的详细情况,包括手术风险、预期效果等,并要求甲方进行解释。在手术过程中,如对手术操作有疑问或发现异常情况,有权向甲方提出询问。获得甲方提供的符合医疗标准的手术服务和术后护理指导。2.义务向甲方如实提供自己的身体状况、病史、过敏史、用药情况等信息,不得隐瞒或提供虚假信息。在手术前,严格按照甲方的要求进行术前准备,包括但不限于禁食、禁水、停止服用某些特定药物等。遵守甲方的术后护理指导,按时复查,如有异常情况及时向甲方反馈。三、手术费用及支付方式(一)手术费用本次抽脂手术的总费用为人民币______元(大写:______元整)。此费用包含手术费、麻醉费、护理费、术后复查费([具体复查次数和内容])等与本次手术相关的所有费用,但不包括因手术并发症或其他意外情况需要额外治疗的费用。(二)支付方式乙方应在签订本协议后的[X]个工作日内,向甲方支付手术费用的[X]%作为定金,即人民币______元(大写:______元整);剩余费用应在手术前[X]天一次性付清。四、手术风险告知及知情同意1.甲方已向乙方详细告知抽脂手术可能存在的风险和并发症,包括但不限于出血、感染、皮肤瘀斑、皮肤凹凸不平、感觉异常、脂肪栓塞等严重甚至危及生命的情况。乙方表示理解并在签署本协议的同时,将另行签署手术知情同意书。2.乙方确认在充分知晓手术风险的情况下,自愿接受本次抽脂手术,并愿意承担由此可能产生的一切风险和后果。五、术后护理及复查1.甲方应向乙方提供详细的术后护理指导,包括伤口护理、饮食注意事项、休息要求、穿着塑身衣(如有)等内容。乙方应严格按照甲方的指导进行术后护理。2.乙方应按照甲方安排的时间进行复查,复查内容包括但不限于观察手术部位恢复情况、检查有无并发症等。复查时间为术后第[具体天数]天、第[具体天数]周、第[具体月数]个月等(根据手术情况确定具体复查时间点)。六、保密条款1.双方应对在手术过程中知悉的对方的商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意,任何一方不得将该等信息向第三方披露或用于其他非本协议目的的用途。2.本条款的保密期限为自双方知悉相关信息之日起[X]年。七、违约责任1.若甲方违反本协议约定,未按照医疗规范实施手术、未履行保密义务或未提供术后护理指导等,应承担相应的违约责任,包括但不限于退还乙方已支付的手术费用、赔偿乙方因此遭受的损失(如医疗费、误工费、精神损害抚慰金等)。2.若乙方违反本协议约定,未如实提供个人信息、未按时支付手术费用、不遵守术后护理指导或违反保密条款等,甲方有权采取相应措施,包括但不限于暂停手术安排、要求乙方支付违约金、解除本协议等。若因乙方原因导致手术出现问题或产生不良后果,乙方应自行承担责任。八、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用[具体法律]。2.双方在履行本协议过程中如发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向合同签订地/甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜,可由双方另行协商补充,并以书面形式作为本协议的附件,与本协议具有同等法律效力。甲方(盖章):________
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